Vergleichsstudie zwischen 3 Arten von Insulininfusionsprotokollen

I. FORSCHUNGSZIELE UND SPEZIFISCHE ZIELE

A. Einführung:

Zunehmende Hinweise aus Beobachtungsstudien bei Krankenhauspatienten mit und ohne Diabetes deuten darauf hin, dass Hyperglykämie ein Prädiktor für ein schlechtes Ergebnis ist. Kurzfristig kann Hyperglykämie den Flüssigkeitshaushalt beeinträchtigen (durch Glykosurie und Dehydratation), die immunologische Reaktion auf Infektionen beeinträchtigen und Entzündungen und endotheliale Dysfunktion fördern. Die Blutzuckerkontrolle mit intensiver Insulintherapie bei Patienten mit akuter kritischer Erkrankung reduziert das Risiko von Multiorganversagen und systemischen Infektionen und senkt die kurz- und langfristige Sterblichkeit .

Die Verwendung einer intravenösen Insulininfusion ist der bevorzugte Weg der Insulinverabreichung für die Behandlung von Diabetikern mit diabetischer Ketoazidose und nicht-ketotischem hyperosmolarem Zustand, intraoperativer und postoperativer Versorgung, der postoperativen Phase nach Herzoperation und Organtransplantation, akutem Myokardinfarkt, Schlaganfall und kritisch Pflege Krankheit. Einige dieser Situationen können durch einen schweren oder sich schnell ändernden Insulinbedarf, ein allgemeines Ödem des Patienten, eine beeinträchtigte Durchblutung subkutaner Stellen, die Notwendigkeit einer Pressorunterstützung und/oder die Verwendung einer vollständigen parenteralen Ernährung gekennzeichnet oder damit verbunden sein. In diesen Situationen wurde die intravenöse Insulinverabreichung der subkutanen Injektion von Split-Misch-Schemata mit Intermediär- und Normalinsulin hinsichtlich der Schnelligkeit der Wirkung bei der Kontrolle der Hyperglykämie, der Gesamtfähigkeit zur Erreichung der glykämischen Kontrolle und vor allem der Vorbeugung als überlegen angesehen hypoglykämische Episoden. In letzter Zeit wurde in der Literatur über mehrere Insulininfusionsprotokolle berichtet. Im Allgemeinen werden Anweisungen zum "Titrieren von Tropfen" gegeben, um einen Zielblutzuckerbereich unter Verwendung eines etablierten Algorithmus oder durch die Anwendung mathematischer Regeln durch das Pflegepersonal zu erreichen. Diese Algorithmen und Formeln können jedoch verwirrend und schwierig zu befolgen sein und das Risiko von Dosierungsfehlern erhöhen. Um die Patientenversorgung zu erleichtern, könnten Insulinalgorithmen auf einem Computer platziert und am Bett des Patienten verwendet werden, um das Pflegepersonal bei der Verabreichung des intravenösen Insulins anzuleiten. Der Glucommander ist ein solches computergestütztes Insulininfusionsprotokoll, das zwischen 1984 und 1998 bei über 5.802 Patienten mit Diabetes erfolgreich eingesetzt wurde.

B. Hypothesen: Wir gehen davon aus, dass die Behandlung einer stationären Hyperglykämie mit einem computergesteuerten intravenösen Infusionsprotokoll (Glucommander) eine sanftere glykämische Kontrolle mit einer geringeren Rate an hypoglykämischen Ereignissen ermöglicht als die Behandlung nach einem standardmäßigen Insulininfusionsalgorithmus oder einem einfach berechneten Infusionsprotokoll in kritisch kranke Patienten auf der medizinischen und chirurgischen Intensivstation.

C. Spezifisches Ziel: Bestimmung von Unterschieden in der glykämischen Kontrolle zwischen der Behandlung mit einem computergesteuerten intravenösen Infusionsprotokoll (Glucommander), einem standardmäßigen Insulininfusionsalgorithmus und einem einfachen berechneten Infusionsprotokoll bei kritisch kranken Patienten auf der medizinischen und chirurgischen Intensivstation.

II. HINTERGRUND UND AKTUELLER STAND DER ARBEIT AUF DEM GEBIET.

Die Ergebnisse mehrerer Beobachtungs- und Interventionsstudien weisen darauf hin, dass Hyperglykämie mit schlechten Krankenhausergebnissen verbunden ist, einschließlich verlängerter Krankenhausaufenthalte, Infektionen, Behinderungen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus und Tod, und dass eine Verbesserung der Ergebnisse durch eine verbesserte glykämische Kontrolle bei Patienten mit kritischem und chirurgischem Eingriff erreicht werden kann Erkrankung. Obwohl es immer noch keine nachgewiesenen Mechanismen gibt, um die nachteiligen Auswirkungen von Hyperglykämie zu erklären, gibt es weltweit zunehmende Bemühungen, die strenge glykämische Kontrolle bei Patienten mit kritischen Erkrankungen zu verbessern und aufrechtzuerhalten.

Im Jahr 2001 zeigte eine große prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie aus Leuven, dass eine annähernde Normalisierung des Blutzuckerspiegels unter Verwendung eines intensiven Insulinprotokolls die klinischen Ergebnisse bei Patienten verbesserte, die auf einer chirurgischen Intensivstation aufgenommen wurden . In dieser Studie reduzierte die Insulinverabreichung zur Aufrechterhaltung des Blutzuckerspiegels zwischen 80 und 110 mg/dl die Sterblichkeit auf der Intensivstation um 34 % und das Risiko eines Multiorganversagens, systemischer Infektionen, des Auftretens von akutem Nierenversagen und der Notwendigkeit von Bluttransfusionen längere mechanische Beatmungsunterstützung. Interventionsstudien bei akuten koronaren Ereignissen haben gezeigt, dass eine intensive Insulintherapie zu einer verringerten kurz- und langfristigen Sterblichkeit führte. In ähnlicher Weise ist das Erreichen einer gezielten Glukosekontrolle im Rahmen von Herzoperationen mit einer verringerten Sterblichkeit und mit einer signifikanten Verringerung tiefer sternaler Wundinfektionen verbunden. In ähnlicher Weise zeigen umfangreiche Beobachtungs- und Interventionsstudien im Zusammenhang mit akuten neurologischen Erkrankungen, Schlaganfällen und Kopfverletzungen, dass Hyperglykämie mit einer erhöhten Sterblichkeit und einer verminderten neurologischen Erholung verbunden ist . Basierend auf diesen Beobachtungs- und Interventionsstudien wird eine aggressive Kontrolle des Blutzuckers bei Patienten mit kritischer Erkrankung empfohlen. Eine kürzlich erschienene Stellungnahme der American Association of Clinical Endocrinologists empfahl glykämische Zielwerte für hospitalisierte Patienten auf der Intensivstation zwischen 80 und 110 mg/dL.

Die Stellungnahme des American College of Endocrinology unterstützt die folgenden Indikationen für die intravenöse Insulintherapie bei Krankenhauspatienten mit Diabetes:

• Längeres Fasten (> 12 Stunden) bei Typ-1-Diabetes
• Kritische Krankheit
• Vor größeren chirurgischen Eingriffen
• Nach Organtransplantation
• Diabetische Ketoazidose
• Vollständige parenterale Ernährungstherapie
• Arbeit und Lieferung
• Herzinfarkt
• Andere Krankheiten, die eine sofortige Glukosekontrolle erfordern.

Einrichtungen auf der ganzen Welt verwenden eine Vielzahl von Insulininfusionsalgorithmen, die vom Pflegepersonal implementiert werden können. Diese Algorithmen erleichtern die Kommunikation zwischen Ärzten und Pflegekräften, erreichen eine rechtzeitige Korrektur der Hyperglykämie, stellen ein Verfahren zur Verfügung, um die Insulininfusionsrate zu bestimmen, die erforderlich ist, um den Blutzucker innerhalb eines definierten Zielbereichs zu halten, und enthalten eine Regel zur Durchführung vorübergehender korrigierender Inkremente oder Dekremente von Insulin Infusionsrate ohne Unter- oder Überkompensation und ermöglichen eine Anpassung der Erhaltungsrate, wenn sich die Insulinsensitivität oder Kohlenhydrataufnahme des Patienten ändert. Bei den meisten Insulininfusionsprotokollen werden Anweisungen zum "Titrieren von Tropfen" gegeben, um einen Zielblutzuckerbereich unter Verwendung eines etablierten Algorithmus oder durch die Anwendung mathematischer Regeln durch das Pflegepersonal zu erreichen. Diese Algorithmen können verwirrend und schwierig zu befolgen sein, was das Fehlerrisiko erhöhen kann.

Um die Patientenversorgung zu erleichtern, haben Dr. Davidson und Steed entwickelten 1984 den Glucommander, ein computergestütztes System zur Blutzuckerkontrolle bei Krankenhauspatienten. Dieses computergesteuerte Insulininfusionssystem lenkt die Verabreichung von intravenösem Insulin als Reaktion auf die Blutzuckermessung am Bett des Patienten. Vor Beginn der Insulininfusion muss der Arzt die folgenden Parameter festlegen: das untere Ende und das obere Ende des Zielbereichs für den Blutzucker, einen Anfangsfaktor oder Multiplikator und das maximale Zeitintervall zwischen Blutzuckermessungen. Während der Infusion gibt die Pflegekraft den Blutzuckerspiegel ein und der Computer empfiehlt die Insulininfusionsrate und einen Zeitpunkt für die Überprüfung des nächsten Blutzuckertests. Die anfängliche Insulininfusion folgt der Formel: Insulin / Stunde = Multiplikator x (BZ - 60). Der „Multiplikator“ ist ein Parameter, der basierend auf dem Glukosemuster und der Reaktion auf Insulin automatisch angepasst wird. Für die meisten Erwachsenen beträgt der anfängliche Multiplikator 0,02. Der Glucommander ist so programmiert, dass er den Multiplikator nach oben oder unten anpasst, wenn die Blutzuckerwerte über oder unter den Zielwerten liegen.

In dieser Studie werden drei Methoden verglichen, um zu vergleichen, wie Glukose mit IV-Insulin reguliert wird. Die erste Methode verwendet eine gleitende Insulinskala, die auf Glukosewerten basiert, die in festgelegten Intervallen entnommen werden. Die zweite Methode verwendet einen Algorithmus, der die in einem festgelegten Intervall entnommene Glukose und auch die Veränderung dieser Glukose seit der letzten Glukoseentnahme verwendet, um die zu verabreichende Insulinmenge anzupassen. Der Algorithmus berücksichtigt, wie schnell sich die Glukose ändert und wie weit die Glukose von den erwarteten Werten entfernt ist, um die Genauigkeit der zu verabreichenden Insulinmenge zu verbessern. Der Glucocommander ist ein Handheld-basierter Algorithmus, der wiederum erfasst, wie schnell sich der Glukosewert geändert hat und wie weit der Glukosewert von der gewünschten Stelle entfernt ist, und eine weitere Ebene hinzufügt, indem er der Krankenschwester mitteilt, wann der nächste Glukosegehalt entnommen werden soll, damit der Glukosewert erhalten bleibt sehr weit vom erwarteten Wert entfernt ist. Das Ziehen von Glukose in einem kürzeren Zeitraum hilft, den erwarteten Glukosewert schneller zu erreichen. Der Vergleich ist, ob die Methode die erwartete Glukose schneller erreicht und wie oft die Glukose zu niedrig ist. Methoden, die den Weg verbessern, um den Glukosewert auf den erwarteten Wert zu bringen, sind für den Patienten nicht besser, wenn sie die Wahrscheinlichkeit einer Hypoglykämie erhöhen. Diese Studie wird drei Methoden zur Regulierung von Glukose mit Insulin vergleichen.