Ensayo comparativo entre 3 tipos de protocolos de infusión de insulina

I. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Y FINES ESPECÍFICOS

A. Introducción:

La creciente evidencia de estudios observacionales en pacientes hospitalizados con y sin diabetes indica que la hiperglucemia es un predictor de mal resultado. A corto plazo, la hiperglucemia puede afectar negativamente el equilibrio de líquidos (a través de la glucosuria y la deshidratación), deteriora la respuesta inmunológica a la infección y promueve la inflamación y la disfunción endotelial. El control de la glucosa en sangre con terapia intensiva de insulina en pacientes con enfermedad crítica aguda reduce el riesgo de falla multiorgánica e infecciones sistémicas, y disminuye la mortalidad a corto y largo plazo.

El uso de infusión de insulina intravenosa es la vía preferida de administración de insulina para el tratamiento de sujetos diabéticos con cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar no cetósico, cuidado intraoperatorio y posoperatorio, el período posoperatorio posterior a cirugía cardíaca y trasplante de órganos, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y estado crítico. enfermedad de cuidado. Algunas de estas configuraciones pueden estar caracterizadas por, o asociadas con, requerimientos de insulina severos o que cambian rápidamente, edema generalizado del paciente, alteración de la perfusión de sitios subcutáneos, requerimiento de soporte presor y/o uso de nutrición parenteral total. En estos entornos, la vía intravenosa para la administración de insulina se ha considerado superior a la inyección subcutánea del régimen mixto dividido de insulina intermedia y regular con respecto a la rapidez del efecto en el control de la hiperglucemia, la capacidad general para lograr el control glucémico y, lo que es más importante, la prevención episodios de hipoglucemia. Recientemente, varios protocolos de infusión de insulina han sido reportados en la literatura. En general, las órdenes de "titular el goteo" se dan para lograr un rango objetivo de glucosa en sangre utilizando un algoritmo establecido o mediante la aplicación de reglas matemáticas por parte del personal de enfermería. Estos algoritmos y fórmulas, sin embargo, pueden ser confusos y difíciles de seguir y pueden aumentar el riesgo de errores de dosificación. Para facilitar la atención del paciente, los algoritmos de insulina podrían colocarse en una computadora y usarse junto a la cama del paciente para dirigir al personal de enfermería que administra la insulina intravenosa. El Glucommander es uno de esos protocolos de infusión de insulina derivados de computadora que se ha utilizado con éxito en más de 5802 pacientes con diabetes entre 1984 y 1998.

B. Hipótesis: planteamos la hipótesis de que el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados con un protocolo de infusión intravenosa guiada por computadora (Glucommander) facilitará un control glucémico más suave con una menor tasa de eventos hipoglucémicos que el tratamiento siguiendo un algoritmo estándar de infusión de insulina o un protocolo de infusión calculado simple en Pacientes críticos en la UCI médica y quirúrgica.

C. Objetivo específico: determinar las diferencias en el control glucémico entre el tratamiento con protocolo de infusión intravenosa guiada por computadora (Glucommander), un algoritmo estándar de infusión de insulina y un protocolo de infusión calculado simple en pacientes críticos en la UCI médica y quirúrgica.

II. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TRABAJO EN EL CAMPO.

El resultado de varios estudios observacionales e intervencionistas indica que la hiperglucemia está asociada con malos resultados hospitalarios, lo que incluye estancia hospitalaria prolongada, infecciones, discapacidad después del alta hospitalaria y muerte, y que se pueden lograr mejoras en los resultados con un mejor control glucémico en pacientes con enfermedades críticas y quirúrgicas. enfermedad. Aunque todavía no existen mecanismos probados para explicar los efectos perjudiciales de la hiperglucemia, se están realizando esfuerzos cada vez mayores en todo el mundo para mejorar y mantener un control glucémico estricto en sujetos con enfermedades críticas.

En 2001, un gran ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado de Lovaina mostró que la casi normalización de los niveles de glucosa en sangre mediante un protocolo intensivo de insulina mejoró los resultados clínicos en pacientes ingresados ​​en un área de cuidados intensivos quirúrgicos. En ese estudio, la administración de insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre entre 80 y 110 mg/dl redujo la mortalidad en la UCI en un 34 % y redujo el riesgo de insuficiencia multiorgánica, infección sistémica, incidencia de insuficiencia renal aguda y la necesidad de transfusiones de sangre y soporte ventilatorio mecánico prolongado. Los estudios de intervención en el contexto de eventos coronarios agudos han demostrado que la terapia intensiva con insulina resultó en una disminución de la mortalidad a corto y largo plazo. De manera similar, el logro del control de la glucosa objetivo en el marco de la cirugía cardíaca se asocia con una mortalidad reducida y con una reducción significativa de las infecciones profundas de la herida del esternón. De manera similar, en el contexto de enfermedades neurológicas agudas, accidentes cerebrovasculares y lesiones en la cabeza, extensos estudios de observación e intervención indican que la hiperglucemia se asocia con una mayor mortalidad y con una recuperación neurológica disminuida. Con base en estos estudios de observación e intervención, se recomienda un control agresivo de la glucosa en sangre en pacientes con enfermedades críticas. Una declaración de posición reciente de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos recomendó objetivos glucémicos para pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos entre 80 y 110 mg/dL.

La declaración de posición del American College of Endocrinology respalda las siguientes indicaciones para la terapia con insulina intravenosa en pacientes hospitalizados con diabetes:

• Ayuno prolongado (> 12 horas) en diabetes tipo 1
• Enfermedad crítica
• Antes de procedimientos quirúrgicos mayores
• Después del trasplante de órganos
• Cetoacidosis diabética
• Terapia de nutrición parenteral total
• Trabajo y entrega
• Infarto de miocardio
• Otras enfermedades que requieran un control rápido de la glucosa.

Las instituciones de todo el mundo utilizan una variedad de algoritmos de infusión de insulina que puede implementar el personal de enfermería. Estos algoritmos facilitan la comunicación entre médicos y enfermeras, logran la corrección de la hiperglucemia de manera oportuna, brindan un método para determinar la velocidad de infusión de insulina requerida para mantener los niveles de azúcar en la sangre dentro de un rango objetivo definido, incluyen una regla para realizar incrementos o disminuciones correctivas temporales de insulina tasa de infusión sin compensación insuficiente o excesiva, y permitir el ajuste de la tasa de mantenimiento a medida que cambia la sensibilidad a la insulina del paciente o la ingesta de carbohidratos. En la mayoría de los protocolos de infusión de insulina, se dan órdenes de "titular el goteo" para lograr un rango objetivo de glucosa en sangre utilizando un algoritmo establecido o mediante la aplicación de reglas matemáticas por parte del personal de enfermería. Estos algoritmos pueden ser confusos y difíciles de seguir, lo que puede aumentar el riesgo de errores.

Para facilitar la atención al paciente, los Dres. Davidson y Steed desarrollaron Glucommander en 1984, un sistema informático para el control de la glucemia en pacientes hospitalizados. Este sistema de infusión de insulina guiado por computadora dirige la administración de insulina intravenosa en respuesta a la medición de glucosa en sangre al lado de la cama del paciente. Antes de comenzar la infusión de insulina, el médico debe especificar los siguientes parámetros: el extremo inferior y el extremo superior del rango objetivo de glucosa en sangre, un factor inicial o multiplicador y el intervalo de tiempo máximo entre las mediciones de glucosa en sangre. Durante la infusión, la enfermera ingresa los niveles de glucosa en sangre y la computadora recomienda la tasa de infusión de insulina y un tiempo para verificar la próxima prueba de glucosa en sangre. La infusión inicial de insulina sigue la fórmula: insulina / hora = multiplicador x (GS - 60). El "multiplicador" es un parámetro que se ajusta automáticamente según el patrón de glucosa y la respuesta a la insulina. Para la mayoría de los adultos, el multiplicador inicial es 0,02. El Glucommander está programado para ajustar el multiplicador hacia arriba o hacia abajo si los niveles de glucosa en sangre están por encima o por debajo de los niveles objetivo.

Este estudio comparará tres métodos para comparar cómo se regula la glucosa con la insulina IV. El primer método utiliza una escala móvil de insulina basada en glucosa extraída a intervalos establecidos. El segundo método usa un algoritmo que usa la glucosa extraída en un intervalo establecido y también cuánto cambió esa glucosa desde la última vez que se extrajo la glucosa para ajustar la cantidad de insulina que se administrará. El algoritmo tiene en cuenta qué tan rápido cambia la glucosa y también qué tan lejos está la glucosa de los valores esperados para mejorar la precisión de la cantidad de insulina que se administrará. El glucocommander es un algoritmo portátil que nuevamente toma en cuenta qué tan rápido ha cambiado la glucosa y qué tan lejos está de donde quiere estar y agrega otra capa que le dice a la enfermera cuándo extraer la próxima glucosa para que si la glucosa está muy lejos del valor esperado. Tomar glucosa en un período de tiempo más corto ayudará a llegar más rápido a la glucosa esperada. La comparación es si el método alcanza la glucosa esperada más rápido y con qué frecuencia la glucosa será demasiado baja. Los métodos que mejoran la forma de llevar la glucosa al valor esperado no son mejores para el paciente si aumentan la posibilidad de hipoglucemia. Este estudio comparará tres métodos de regulación de glucosa con insulina.