Jämförande försök mellan 3 typer av insulininfusionsprotokoll

I. FORSKNINGSMÅL OCH SPECIFIKA MÅL

A. Inledning:

Ökande bevis från observationsstudier på sjukhuspatienter med och utan diabetes tyder på att hyperglykemi är en prediktor för dåligt resultat. På kort sikt kan hyperglykemi påverka vätskebalansen negativt (genom glykosuri och uttorkning), försämra immunologiskt svar på infektion och främja inflammation och endoteldysfunktion. Blodsockerkontroll med intensiv insulinbehandling hos patienter med akut kritisk sjukdom minskar risken för multiorgansvikt och systemiska infektioner och minskar dödligheten på kort och lång sikt.

Användningen av intravenös insulininfusion är den föredragna administreringsvägen för insulin för behandling av diabetiska patienter med diabetisk ketoacidos och icke-ketotiskt hyperosmolärt tillstånd, intraoperativ och postoperativ vård, den postoperativa perioden efter hjärtkirurgi och organtransplantation, akut hjärtinfarkt, stroke och kritisk vårdsjuka. Vissa av dessa inställningar kan kännetecknas av, eller förknippas med, allvarliga eller snabbt föränderliga insulinbehov, generaliserat patientödem, försämrad perfusion av subkutana ställen, behov av pressorstöd och/eller användning av total parenteral nutrition. I dessa inställningar har den intravenösa administreringsvägen för insulin ansetts vara överlägsen den subkutana injektionen av delad-blandad regim av intermediärt och vanligt insulin med avseende på snabbheten av effekt vid kontroll av hyperglykemi, övergripande förmåga att uppnå glykemisk kontroll, och viktigast av allt, förebyggande hypoglykemiska episoder. Nyligen har flera insulininfusionsprotokoll rapporterats i litteraturen. I allmänhet ges order om att "titrera dropp" för att uppnå ett mål för blodsockerintervallet med hjälp av en etablerad algoritm eller genom tillämpning av matematiska regler av vårdpersonal. Dessa algoritmer och formler kan dock vara förvirrande och svåra att följa och kan öka risken för doseringsfel. För att underlätta patientvården kunde insulinalgoritmer placeras på en dator och användas vid patientens säng för att styra vårdpersonalen som administrerar det intravenösa insulinet. Glucommander är ett sådant datorbaserat insulininfusionsprotokoll som har använts framgångsrikt på över 5 802 patienter med diabetes mellan 1984 och 1998.

B. Hypoteser: vi antar att hantering av hyperglykemi på sluten patient med ett datorstyrt intravenöst infusionsprotokoll (Glucommander) kommer att underlätta en smidigare glykemisk kontroll med en lägre frekvens av hypoglykemiska händelser än behandling efter en standard insulininfusionsalgoritm eller ett enkelt beräknat infusionsprotokoll i kritiskt sjuka patienter på den medicinska och kirurgiska intensivvårdsavdelningen.

C. Specifikt syfte: att fastställa skillnader i glykemisk kontroll mellan behandling med datorstyrt intravenöst infusionsprotokoll (Glucommander), en standard insulininfusionsalgoritm och ett enkelt beräknat infusionsprotokoll hos kritiskt sjuka patienter på den medicinska och kirurgiska intensivvårdsavdelningen.

II. BAKGRUND OCH AKTUELL STATUS FÖR ARBETET PÅ FÄLTET.

Resultaten av flera observations- och interventionsstudier indikerar att hyperglykemi är associerad med dåliga sjukhusresultat inklusive förlängd sjukhusvistelse, infektioner, funktionshinder efter sjukhusskrivning och dödsfall, och att förbättring av resultaten kan uppnås med förbättrad glykemisk kontroll hos patienter med kritiska och kirurgiska sjukdom. Även om det fortfarande inte finns några bevisade mekanismer för att förklara de skadliga effekterna av hyperglykemi, finns det ökande ansträngningar över hela världen för att förbättra och upprätthålla strikt glykemisk kontroll hos patienter med kritisk sjukdom.

År 2001 visade en stor prospektiv, randomiserad kontrollerad studie från Leuven att nära normalisering av blodsockernivåer med användning av ett intensivt insulinprotokoll förbättrade kliniska resultat hos patienter som lades in på ett kirurgiskt intensivvårdsområde. I den studien minskade insulinadministration för att upprätthålla blodsockernivåer mellan 80-110 mg/dl, dödligheten på intensivvårdsavdelningen med 34 % och minskade risken för multiorgansvikt, systemisk infektion, incidensen av akut njursvikt och behovet av blodtransfusioner och långvarigt mekaniskt andningsstöd. Interventionsstudier i samband med akuta koronarhändelser har visat att intensiv insulinbehandling resulterade i minskad dödlighet på kort och lång sikt. På liknande sätt är uppnåendet av målinriktad glukoskontroll vid hjärtkirurgi associerat med minskad dödlighet och med en signifikant minskning av djupa sternala sårinfektioner. På liknande sätt indikerar omfattande observations- och interventionsstudier vid akut neurologisk sjukdom, stroke och huvudskada att hyperglykemi är associerad med ökad dödlighet och med minskad neurologisk återhämtning. Baserat i dessa observations- och interventionsstudier rekommenderas aggressiv kontroll av blodsocker hos patienter med kritisk sjukdom. Ett färskt ställningstagande från American Association of Clinical Endocrinologists rekommenderade glykemiska mål för inlagda patienter på intensivvårdsavdelningen mellan 80 - 110 mg/dL.

American College of Endocrinologys ståndpunkt stödjer följande indikationer för intravenös insulinbehandling hos inlagda patienter med diabetes:

• Långvarig fasta (> 12 timmar) vid typ 1-diabetes
• Kritisk sjukdom
• Innan större kirurgiska ingrepp
• Efter organtransplantation
• Diabetisk ketoacidos
• Total parenteral nutritionsterapi
• Arbetskraft och leverans
• Hjärtinfarkt
• Andra sjukdomar som kräver snabb glukoskontroll.

Institutioner runt om i världen använder en mängd olika insulininfusionsalgoritmer som kan implementeras av vårdpersonal. Dessa algoritmer underlättar kommunikationen mellan läkare och sjuksköterskor, uppnår korrigering av hyperglykemi i tid, tillhandahåller en metod för att bestämma insulininfusionshastigheten som krävs för att hålla blodsockret inom ett definierat målintervall, inkluderar en regel för att göra tillfälliga korrigerande ökningar eller minskningar av insulin infusionshastighet utan under- eller överkompensation, och möjliggör justering av underhållshastigheten när patientens insulinkänslighet eller kolhydratintag förändras. I de flesta insulininfusionsprotokoll ges order om att "titrera dropp" för att uppnå ett mål för blodsockerintervallet med hjälp av en etablerad algoritm eller genom tillämpning av matematiska regler av vårdpersonal. Dessa algoritmer kan vara förvirrande och svåra att följa vilket kan öka risken för fel.

För att underlätta patientvården har Drs. Davidson och Steed utvecklade Glucommander 1984, ett datorbaserat system för glykemisk kontroll hos inlagda patienter. Detta datorstyrda insulininfusionssystem styr administreringen av intravenöst insulin som svar på blodsockermätning vid patientens säng. Innan insulininfusionen påbörjas måste läkaren specificera följande parametrar: den nedre och övre delen av målintervallet för blodsocker, en initial faktor eller multiplikator och det maximala tidsintervallet mellan blodsockermätningar. Under infusionen anger sjuksköterskan blodsockernivåerna och datorn rekommenderar insulininfusionshastigheten och en tidpunkt för att kontrollera nästa blodsockertest. Startinsulininfusionen följer formeln: insulin / timme = multiplikator x (BG - 60). "Multiplikatorn" är en parameter som justeras automatiskt baserat på glukosmönstret och svar på insulin. För de flesta vuxna är den initiala multiplikatorn 0,02. Glucommandern är programmerad att justera multiplikatorn uppåt eller nedåt om blodsockernivåerna är över eller under målnivåerna.

Denna studie kommer att jämföra tre metoder för att jämföra hur glukos regleras med IV-insulin. Den första metoden använder en glidande skala för insulin baserad på glukos som tas med fasta intervall. Den andra metoden använder en algoritm som använder glukosen som tas med ett visst intervall och även hur mycket glukosen ändrades från förra gången glukosen togs för att justera mängden insulin som ska ges. Algoritmen tar hänsyn till hur snabbt glukosen förändras och även hur långt glukosen är från de förväntade värdena för att förbättra noggrannheten i mängden insulin som ska ges. Glucocommander är en handbaserad algoritm som återigen tar in hur snabbt glukosen har förändrats och hur långt glukosen är från där du vill vara och lägger till ytterligare ett lager genom att den talar om för sjuksköterskan när den ska dra nästa glukos så att om glukosen är mycket långt borta från det förväntade värdet genom att dra glukos under en kortare tidsperiod kommer att hjälpa till att komma till det förväntade glukosvärdet snabbare. Jämförelsen är om metoden når den förväntade glukosen snabbare och hur ofta kommer glukosen att vara för låg. Metoder som förbättrar sättet att få glukosen till förväntat värde är inte bättre för patienten om de ökar risken för hypoglykemi. Denna studie kommer att jämföra tre metoder för att reglera glukos med insulin.