Mikroneurografie a stimulace míchy u chronické viscerální bolesti (AFTSCSCVP)

Spinal Cord Stimulation (SCS) se používá od roku 1967 k léčbě bolesti: komplexní regionální bolestivé syndromy 1 , ischemická bolest končetin 2-5, syndrom neúspěšné operace zad 6, 7 a refrakterní angina pectoris 8-11. Nedávno Kapural et al. uvedli sérii případů šesti pacientů, kteří podstoupili SCS pro léčbu chronické viscerální bolesti (CVP)12, 13. SCS snížilo 50 % bolesti pacientů a zlepšilo funkčnost pacienta o 60 % 14 . Studie na zvířatech naznačují, že dorzální dráhy se podílejí na přenosu viscerální bolesti 12, 13. Klinické studie u pacientů s viscerálním karcinomem ukázaly, že přerušení vláken hřbetních sloupců, která vystupují blízko středové linie míchy, významně zmírňuje bolest a snižuje potřebu analgetik 15-18. Různé studie podporují hypotézu, že vnímání viscerální bolesti je pozitivně modulováno sestupnými cestami z dřeně. Léze hřbetní části vede ke snížení aktivace thalamu viscerálními podněty a snížení vnímání viscerální bolesti 19. Viscerální inervace probíhá prostřednictvím sympatických a parasympatických drah; parasympatické aferenty vstupují do vagových aferentů nesoucí nociceptivní informace vstupují do kmenů, zatímco sympatické aferenty nesoucí nociceptivní informace vstupují na úrovních T6 a L3. Omezené série případů používající SCS pro CVP proto naznačovaly, že úlevy od bolesti bylo dosaženo zablokováním těchto segmentů potlačením sympatického odtoku do břicha a pánve 14. Vztah mezi autonomním nervovým systémem (ANS) a bolestí není dobře pochopen. Zvířecí a klinický výzkum poskytl důkazy o úzké interakci mezi modulačními systémy bolesti a ANS 20, 21. O funkci ANS u pacientů s chronickou bolestí je však známo jen málo. Naše předchozí financovaná práce naznačovala, že pacienti s chronickou bolestí dolních zad (CLBP) mají sníženou LFRRI (variabilita srdeční frekvence - nízká frekvence) (nezvýšená, jak se očekávalo) a že indexy vagové složky variability srdeční frekvence (HRV) (Root Mean Square postupných rozdílů (RMSSD), variabilita srdeční frekvence-vysoká frekvence (HFRRI) byla také zeslabena. Sympaticko-vagová rovnováha (LFRRI/HFRRI), poměr LF k HF, který koreluje s vyšší aktivací sympatiku 22, byla paradoxně zvýšena 23. Již dříve jsme prokázali, že nízkofrekvenční systolický krevní tlak (LFSBP) koreluje s provozem svalových sympatických nervů během ortostatické zátěže podporované zjednodušeným modelem variability krevního tlaku 24. Také jsme ukázali, že LFSBP lze zrušit gangliovou blokádou prokazující neurogenní původ těchto oscilací krevního tlaku 25. Naše studie navíc odhalila snížené baroreflexní indexy (αHF a BRSLF) během sezení u pacientů s CLBP. Krevní tlak se u pacientů s CLBP nelišil, ale byl zde trend vyšších srdečních frekvencí pravděpodobně způsobený vyšší aktivitou sympatiku k srdci. Tyto nálezy snížené baroreflexní citlivosti a změn srdeční frekvence podporují předpokládané změny v kardio-vagální kontrole u pacientů s chronickou bolestí 26, 27. Stručně řečeno, funkce sympatiku byla hodnocena nepřímými měřeními. Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se přímého hodnocení odtoku sympatiku u pacientů s CVP. Sympatický odtok je specifický pro stimul 28, 29. Proto charakterizace klidového odtoku sympatiku a stimulem indukovaných úprav sympatiku vyžaduje současná měření aktivity různými technikami. Navrhujeme použít mikroneurografii k posouzení funkce sympatiku u pacientů s CVP v sekundách po sekundě. Mikroneurografie přímo hodnotí svalovou aktivitu sympatiku (MSNA). Tato technika se používá k definování sympatických reakcí na řadu standardních fyziologických manévrů. Poprvé byl vyvinut ve Švédsku Wallinem, který popsal techniku ​​pro záznam aferentní svalové nebo kožní aktivity sympatického nervu 30, 31. MSNA zobrazuje aktivitu sympatického nervu v reálném čase, což umožňuje definici sympatických odpovědí tak přechodných, že by byly ztraceny pro všechny ostatní techniky. Obecně je vzplanutí MSNA/min dobrým indikátorem aktivity sympatického nervu 32-37. Například přímé měření aktivity sympatiku, jak se odráží v MSNA, bylo velmi užitečným nástrojem k prokázání, že zvýšená aktivita sympatiku je důležitým faktorem v patogenezi esenciální hypertenze 38-42. U chronické ortostatické intolerance, syndromu autonomní dysfunkce u mladých žen MSNA odhalila abnormální regionální distribuci sympatické aktivity během ortostatického stresu. 43, 44. Kromě toho studie u dětí s komplexním regionálním syndromem a dospívajících ukázaly, že tito pacienti hlásili systémové příznaky ANS včetně závratí, téměř synkopy a posturální tachykardie45-49. Naše kazuistika 5 pacientů s komplexním regionálním bolestivým syndromem (4 muži, 1 žena, 32–51 let) s implantovaným epidurálním míšním stimulátorem pro úlevu od bolesti 50 naznačuje, že pacienti s CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) mají: 1) sníženou vazokonstrikční odpověď během Valsalva, 2) Větší pokles krevního tlaku (BP) během fáze II zátěže ve srovnání s normálním a menší překročení krevního tlaku během fáze IV u pacientů s CRPS s vypnutým stimulátorem a odezva TK se vrátí do normálních rozsahů, když je stimulátor páteře zapnutý. A konečně, aktivita svalových sympatických nervů se během SCS zlepšila, což má za následek lepší kontrolu krevního tlaku. Všechny tyto údaje naznačují úzký vztah mezi kontrolou bolesti a funkcí sympatiku. Jak je dobře známo, CVP je obtížné léčit kvůli jeho špatně definované povaze a léčba pomocí SCS má mírný úspěch, ale predikce úspěchu u těchto obtížně léčitelných pacientů bude pravděpodobně zvýšena korelací autonomních funkcí; bolesti a terapie s míšní stimulací.