Microneurographie et stimulation de la moelle épinière dans la douleur viscérale chronique (AFTSCSCVP)

La stimulation de la moelle épinière (SCS) est utilisée depuis 1967 pour le traitement de la douleur : syndromes douloureux régionaux complexes 1 , douleurs ischémiques des membres 2-5, syndrome d'échec de la chirurgie du dos 6, 7 et angine de poitrine réfractaire 8-11. Récemment, Kapural et al. ont rapporté une série de cas de six patients ayant subi une SCS pour le traitement de la douleur viscérale chronique (PVC)12, 13. Le SCS a réduit de 50 % la douleur des patients et a amélioré la fonctionnalité du patient de 60 % 14 . Des études animales ont suggéré que les voies de la colonne dorsale sont impliquées dans la transmission de la douleur viscérale 12, 13. Des études cliniques chez des patients atteints de cancer viscéral ont montré que l'interruption des fibres des colonnes dorsales qui remontent près de la ligne médiane de la moelle épinière soulage significativement la douleur et diminue les besoins en analgésiques 15-18. Différentes études soutiennent l'hypothèse que la perception de la douleur viscérale est positivement modulée par les voies descendantes de la moelle. La lésion de la colonne dorsale entraîne une réduction de l'activation thalamique par les stimuli viscéraux et une diminution de la perception de la douleur viscérale 19. L'innervation viscérale se produit via les voies sympathiques et parasympathiques; les afférences parasympathiques entrent dans les afférences vagales porteuses d'informations nociceptives entrent dans les troncs tandis que les afférences sympathiques porteuses d'informations nociceptives entrent aux niveaux T6 et L3. Par conséquent, des séries de cas limitées utilisant le SCS pour la CVP ont suggéré que le soulagement de la douleur était obtenu en bloquant ces segments en supprimant l'écoulement sympathique vers l'abdomen et le bassin 14. La relation entre le système nerveux autonome (ANS) et la douleur est mal comprise. La recherche animale et clinique a fourni des preuves d'une interaction étroite entre les systèmes modulateurs de la douleur et le SNA 20, 21. Cependant, on sait peu de choses sur la fonction ANS chez les patients souffrant de douleur chronique. Nos travaux antérieurs financés ont suggéré que les patients souffrant de lombalgie chronique (CLBP) ont réduit le LFRRI (variabilité de la fréquence cardiaque à basse fréquence) (pas augmenté comme prévu) et que les indices de la composante vagale de la variabilité de la fréquence cardiaque (HRV) (Root Mean Square des différences successives (RMSSD), la variabilité de la fréquence cardiaque à haute fréquence (HFRRI) ont également été atténuées. L'équilibre sympatho-vagal (LFRRI/HFRRI), un rapport entre LF et HF qui est corrélé à une activation sympathique plus élevée 22, a été paradoxalement augmenté 23. Nous avons précédemment démontré que la pression artérielle systolique à basse fréquence (LFSBP) est corrélée au trafic nerveux sympathique musculaire pendant la charge orthostatique, soutenue par un modèle simplifié de variabilité de la pression artérielle 24. Nous avons également montré que la LFSBP peut être abolie par un blocage ganglionnaire démontrant l'origine neurogène de ces oscillations de la pression artérielle 25. De plus, notre étude a révélé une diminution des indices baroréflexes (αHF et BRSLF) pendant la position assise chez les patients atteints de CLBP. La pression artérielle n'était pas différente chez les patients atteints de CLBP, mais il y avait une tendance à des fréquences cardiaques plus élevées, probablement causées par une activité sympathique plus élevée au cœur. Ces résultats de réduction de la sensibilité baroréflexe et des changements de la fréquence cardiaque corroborent les altérations hypothétiques du contrôle cardio-vagal chez les patients souffrant de douleur chronique 26, 27. En résumé, la fonction sympathique a été évaluée par des mesures indirectes. Il n'y a pas de données disponibles concernant l'évaluation directe de l'écoulement sympathique chez les patients CVP. L'écoulement sympathique est spécifique au stimulus 28, 29. Par conséquent, la caractérisation de l'écoulement sympathique au repos et des ajustements sympathiques induits par le stimulus nécessite des mesures simultanées de l'activité par différentes techniques. Nous proposons d'utiliser la microneurographie pour évaluer la fonction sympathique sur une base de seconde à seconde chez les patients CVP. La microneurographie évalue directement l'activité du nerf sympathique musculaire (MSNA). Cette technique est utilisée pour définir les réponses sympathiques à un certain nombre de manœuvres physiologiques standard. Il a été développé pour la première fois en Suède par Wallin, qui a décrit la technique d'enregistrement de l'activité des muscles afférents ou du nerf sympathique de la peau 30, 31. MSNA affiche une activité nerveuse sympathique en temps réel, permettant la définition de réponses sympathiques si transitoires qu'elles seraient perdues pour toutes les autres techniques. En général, le MSNA burst/min est un bon indicateur de l'activité du nerf sympathique 32-37. Par exemple, la mesure directe de l'activité des nerfs sympathiques telle que reflétée dans le MSNA a été un outil très utile pour démontrer que l'augmentation de l'activité sympathique est un facteur important dans la pathogenèse de l'hypertension essentielle 38-42. Dans l'intolérance orthostatique chronique, un syndrome de dysautonomie chez la femme jeune, les MSNA ont révélé une distribution régionale anormale de l'activité sympathique lors d'un stress orthostatique. 43, 44. De plus, des études chez des enfants atteints du syndrome régional complexe et des adolescents ont montré que ces patients signalaient des symptômes systémiques du SNA, notamment des étourdissements, une quasi-syncope et une tachycardie posturale 45-49. Notre série de cas de 5 patients atteints du syndrome douloureux régional complexe (4 hommes, 1 femme, 32-51 ans) porteurs d'un stimulateur péridural de la moelle épinière implanté pour soulager la douleur 50 a suggéré que les patients atteints de SDRC (syndrome douloureux régional complexe) ont : 1) une réponse vasoconstrictrice réduite pendant Valsalva, 2) Une chute de pression artérielle (TA) plus importante pendant la phase II d'effort par rapport à la normale et moins de dépassement de la pression artérielle pendant la phase IV chez les patients SDRC avec un stimulateur éteint et la réponse de la TA revient à des valeurs normales lorsque le stimulateur rachidien est allumé. Enfin, l'activité du nerf sympathique musculaire s'est améliorée pendant le SCS, ce qui a entraîné un meilleur contrôle de la pression artérielle. Toutes ces données suggèrent une relation étroite entre le contrôle de la douleur et la fonction sympathique. Comme on le sait, la CVP est difficile à traiter en raison de sa nature mal définie et le traitement par SCS a un succès modéré, mais la prédiction du succès chez ces patients difficiles à traiter sera probablement augmentée en corrélant la fonction autonome ; douleur et thérapie par stimulation de la moelle épinière.