Microneurografia e stimolazione del midollo spinale nel dolore viscerale cronico (AFTSCSCVP)

La stimolazione del midollo spinale (SCS) è stata utilizzata dal 1967 per il trattamento del dolore: sindromi dolorose regionali complesse 1 , dolore ischemico degli arti 2-5, sindrome da fallimento della chirurgia dorsale 6, 7 e angina pectoris refrattaria 8-11. Recentemente, Kapural et al. riportato una serie di casi di sei pazienti sottoposti a SCS per il trattamento del dolore viscerale cronico (CVP)12, 13. La SCS ha ridotto del 50% il dolore dei pazienti e migliorato la funzionalità del paziente del 60% 14 . Studi sugli animali hanno suggerito che i percorsi della colonna dorsale sono coinvolti nella trasmissione del dolore viscerale 12, 13. Studi clinici in pazienti con cancro viscerale hanno dimostrato che l'interruzione delle fibre delle colonne dorsali che salgono vicino alla linea mediana del midollo spinale allevia significativamente il dolore e diminuisce il fabbisogno di analgesici 15-18. Diversi studi supportano l'ipotesi che la percezione del dolore viscerale sia positivamente modulata dalle vie discendenti dal midollo. La lesione della colonna dorsale porta a una riduzione dell'attivazione talamica da stimoli viscerali e una diminuzione della percezione del dolore viscerale 19. L'innervazione viscerale avviene attraverso le vie simpatiche e parasimpatiche; le afferenze parasimpatiche entrano nelle afferenze vagali che portano informazioni nocicettive entrano nei tronchi mentre le afferenze simpatiche che portano informazioni nocicettive entrano ai livelli T6 e L3. Pertanto, serie di casi limitati che utilizzano SCS per CVP hanno suggerito che il sollievo dal dolore è stato ottenuto bloccando questi segmenti sopprimendo il deflusso simpatico verso l'addome e il bacino 14. La relazione tra sistema nervoso autonomo (ANS) e dolore è poco conosciuta. La ricerca clinica e sugli animali ha fornito prove di una stretta interazione tra i sistemi di modulazione del dolore e l'ANS 20, 21. Tuttavia, si sa poco sulla funzione del SNA nei pazienti con dolore cronico. Il nostro precedente lavoro finanziato ha suggerito che i pazienti con lombalgia cronica (CLBP) hanno ridotto LFRRI (variabilità della frequenza cardiaca-bassa frequenza) (non aumentato come previsto) e che gli indici della componente vagale della variabilità della frequenza cardiaca (HRV) (Root Mean Square delle Differenze Successive (RMSSD), anche la variabilità della frequenza cardiaca-alta frequenza (HFRRI) sono state attenuate. L'equilibrio simpatico-vagale (LFRRI/HFRRI), un rapporto tra LF e HF che si correla con una maggiore attivazione simpatica 22, è stato paradossalmente aumentato 23. In precedenza abbiamo dimostrato che la pressione sanguigna sistolica a bassa frequenza (LFSBP) è correlata al traffico nervoso simpatico muscolare durante il carico ortostatico supportato da un modello semplificato di variabilità della pressione sanguigna 24. Abbiamo anche dimostrato che LFSBP può essere abolito dal blocco gangliare dimostrando l'origine neurogena di queste oscillazioni della pressione sanguigna 25. Inoltre, il nostro studio ha rivelato una diminuzione degli indici baroriflessi (αHF e BRSLF) durante la seduta nei pazienti con CLBP. La pressione sanguigna non era diversa nei pazienti con CLBP, ma c'era una tendenza a frequenze cardiache più elevate probabilmente causate da una maggiore attività simpatica del cuore. Questi risultati di ridotta sensibilità baroriflessa e cambiamenti nella frequenza cardiaca supportano le alterazioni ipotizzate nel controllo cardio-vagale nei pazienti con dolore cronico 26, 27. In sintesi, la funzione simpatica è stata valutata mediante misure indirette. Non ci sono dati disponibili per quanto riguarda la valutazione diretta del deflusso simpatico nei pazienti con CVP. Il deflusso simpatico è stimolo specifico 28, 29. Pertanto, la caratterizzazione del deflusso simpatico a riposo e degli aggiustamenti simpatici indotti dallo stimolo richiede misurazioni simultanee dell'attività mediante tecniche diverse. Proponiamo di utilizzare la microneurografia per valutare la funzione simpatica secondo secondo secondo nei pazienti con CVP. La microneurografia valuta direttamente l'attività del nervo simpatico muscolare (MSNA). Questa tecnica viene utilizzata per definire le risposte simpatiche a una serie di manovre fisiologiche standard. È stato sviluppato per la prima volta in Svezia da Wallin, che ha descritto la tecnica per registrare l'attività del muscolo simpatico afferente o della pelle 30, 31. MSNA mostra l'attività del nervo simpatico in tempo reale, consentendo la definizione di risposte simpatiche così transitorie che andrebbero perse con tutte le altre tecniche. In generale, MSNA burst/min è un buon indicatore dell'attività del nervo simpatico 32-37. Ad esempio, la misurazione diretta dell'attività del nervo simpatico, come si evince dall'MSNA, è stata uno strumento molto utile per dimostrare che l'aumento dell'attività simpatica è un fattore importante nella patogenesi dell'ipertensione essenziale 38-42. Nell'intolleranza ortostatica cronica, una sindrome di disfunzione autonomica nelle giovani donne MSNA ha rivelato un'anomala distribuzione regionale dell'attività simpatica durante lo stress ortostatico. 43, 44. Inoltre, studi su bambini con sindrome regionale complessa e adolescenti hanno dimostrato che questi pazienti riportavano sintomi sistemici del SNA tra cui vertigini, quasi sincope e tachicardia posturale 45-49. La nostra serie di casi di 5 pazienti con sindrome da dolore regionale complesso (4 maschi, 1 femmina, 32-51 anni) con stimolatore del midollo spinale epidurale impiantato per alleviare il dolore 50 ha suggerito che i pazienti con CRPS (Sindrome da dolore regionale complesso) hanno: 1) ridotta risposta vasocostrittrice durante Valsalva, 2) Una maggiore caduta della pressione sanguigna (BP) durante la fase II di sforzo rispetto al normale e un minore superamento della pressione sanguigna durante la fase IV nei pazienti con CRPS con stimolatore spento e la risposta BP ritorna ai valori normali durante l'accensione dello stimolatore spinale. Infine, l'attività del nervo simpatico muscolare è migliorata durante SCS con conseguente migliore controllo della pressione sanguigna. Tutti questi dati suggeriscono una stretta relazione tra controllo del dolore e funzione simpatica. Come è noto, la CVP è difficile da trattare a causa della sua natura mal definita e il trattamento con SCS ha un successo moderato, ma la previsione del successo in questi pazienti difficili da trattare sarà probabilmente aumentata correlando la funzione autonomica; dolore e terapia con stimolazione del midollo spinale.