Microneurografie en ruggenmergstimulatie bij chronische viscerale pijn (AFTSCSCVP)

Spinal Cord Stimulation (SCS) wordt sinds 1967 gebruikt voor de behandeling van pijn: complexe regionale pijnsyndromen 1 , ischemische ledemaatpijn 2-5, mislukte rugoperatiesyndroom 6, 7 en refractaire angina pectoris 8-11. Onlangs hebben Kapural et al. rapporteerde een casusreeks van zes patiënten die SCS ondergingen voor de behandeling van chronische viscerale pijn (CVP)12, 13. SCS verminderde de pijn van de patiënt met 50% en verbeterde de functionaliteit van de patiënt met 60% 14 . Dierstudies suggereerden dat paden van de dorsale kolom betrokken zijn bij de overdracht van viscerale pijn 12, 13. Klinische studies bij patiënten met viscerale kanker hebben aangetoond dat onderbreking van de vezels van de dorsale kolommen die dicht bij de middellijn van het ruggenmerg opstijgen, de pijn aanzienlijk verlicht en de pijnstillende behoefte vermindert 15-18. Verschillende onderzoeken ondersteunen de hypothese dat viscerale pijnperceptie positief wordt gemoduleerd door de dalende paden van de medulla. Dorsale kolomlaesie leidt tot een vermindering van thalamische activering door viscerale stimuli en verminderde viscerale pijnperceptie 19. Viscerale innervatie vindt plaats via sympathische en parasympathische paden; parasympathische afferenten komen de vagale afferenten binnen die nociceptieve informatie dragen, gaan trunks binnen, terwijl sympathische afferenten die nociceptieve informatie dragen binnenkomen op de niveaus T6 en L3. Daarom suggereerden beperkte casusreeksen die SCS voor CVP gebruikten dat pijnverlichting werd bereikt door deze segmenten te blokkeren en de sympathische uitstroom naar de buik en het bekken te onderdrukken 14. De relatie tussen het autonome zenuwstelsel (ANS) en pijn wordt slecht begrepen. Dierlijk en klinisch onderzoek heeft bewijs geleverd voor een nauwe interactie tussen pijnmodulerende systemen en de ANS 20, 21. Er is echter weinig bekend over de AZS-functie bij patiënten met chronische pijn. Ons eerdere gefinancierde werk suggereerde dat patiënten met chronische lage rugpijn (CLBP) een verminderde LFRRI (hartslagvariabiliteit - lage frequentie) hebben (niet verhoogd zoals verwacht) en dat indices van de vagale component van de hartslagvariabiliteit (HRV) (Root Mean Square van de opeenvolgende verschillen (RMSSD), werden ook de hartslagvariabiliteit-hoge frequentie (HFRRI) verzwakt. De sympathovagale balans (LFRRI/HFRRI), een verhouding van LF tot HF die correleert met hogere sympathische activatie 22, was paradoxaal genoeg toegenomen 23. We hebben eerder aangetoond dat laagfrequente systolische bloeddruk (LFSBP) correleert met spiersympathisch zenuwverkeer tijdens orthostatische belasting, ondersteund door een vereenvoudigd model van bloeddrukvariabiliteit 24. We hebben ook aangetoond dat LFSBP kan worden afgeschaft door ganglionblokkade, wat de neurogene oorsprong van deze oscillaties in bloeddruk aantoont 25. Bovendien onthulde ons onderzoek verlaagde baroreflexindices (αHF en BRSLF) tijdens zitten bij CLBP-patiënten. De bloeddruk was niet anders bij CLBP-patiënten, maar er was een trend voor hogere hartslagen, mogelijk veroorzaakt door een hogere sympathische activiteit van het hart. Deze bevindingen van verminderde baroreflexgevoeligheid en veranderingen in hartslag ondersteunen veronderstelde veranderingen in cardiovagale controle bij patiënten met chronische pijn 26, 27. Samenvattend is de sympathische functie beoordeeld door middel van indirecte metingen. Er zijn geen gegevens beschikbaar met betrekking tot de directe beoordeling van sympathische uitstroom bij CVP-patiënten. Sympathische uitstroom is stimulusspecifiek 28, 29. Daarom vereist de karakterisering van rustende sympathische uitstroom en stimulus-geïnduceerde sympathische aanpassingen gelijktijdige metingen van activiteit met verschillende technieken. We stellen voor om microneurografie te gebruiken om de sympathische functie op een tweede-tot-tweede basis te beoordelen bij CVP-patiënten. Microneurografie beoordeelt direct de sympathische zenuwactiviteit van de spieren (MSNA). Deze techniek wordt gebruikt om sympathieke reacties op een aantal standaard fysiologische manoeuvres te definiëren. Het werd voor het eerst ontwikkeld in Zweden door Wallin, die de techniek beschreef voor het registreren van afferente spier- of huidsympathische zenuwactiviteit 30, 31. MSNA geeft real-time sympathische zenuwactiviteit weer, waardoor sympathische reacties kunnen worden gedefinieerd die zo voorbijgaand zijn dat ze verloren zouden gaan voor alle andere technieken. Over het algemeen is MSNA burst/min een goede indicator van sympathische zenuwactiviteit 32-37. Directe meting van sympathische zenuwactiviteit zoals weerspiegeld in MSNA is bijvoorbeeld een zeer nuttig hulpmiddel geweest om aan te tonen dat verhoogde sympathische activiteit een belangrijke factor is in de pathogenese van essentiële hypertensie 38-42. Bij chronische orthostatische intolerantie, een syndroom van autonome disfunctie bij jonge vrouwen, heeft MSNA een abnormale regionale verdeling van sympathische activiteit tijdens orthostatische stress onthuld. 43, 44. Bovendien hebben onderzoeken bij kinderen met het complex regionaal syndroom en adolescenten aangetoond dat deze patiënten systemische ANS-symptomen rapporteerden, waaronder duizeligheid, bijna syncope en posturale tachycardie 45-49. Onze casusreeks van 5 patiënten met complex regionaal pijnsyndroom (4 mannen, 1 vrouw, 32-51 jaar) met een geïmplanteerde epidurale ruggenmergstimulator voor pijnverlichting50 suggereerde dat CRPS-patiënten (Complex Regionaal Pijnsyndroom): 1) verminderde vasoconstrictorrespons tijdens Valsalva, 2) Een grotere bloeddrukdaling (BP) tijdens inspanningsfase II in vergelijking met normaal en minder bloeddrukoverschrijding tijdens fase IV bij CRPS-patiënten bij wie de stimulator is uitgeschakeld en de bloeddrukrespons terugkeert naar normale waarden wanneer de spinale stimulator is ingeschakeld. Ten slotte verbeterde de sympathische zenuwactiviteit van de spieren tijdens SCS, wat resulteerde in een betere controle van de bloeddruk. Al deze gegevens suggereren een nauwe relatie tussen pijnbeheersing en sympathische functie. Zoals bekend is CVP moeilijk te behandelen vanwege de slecht gedefinieerde aard en heeft behandeling met SCS matig succes, maar het voorspellen van succes bij deze moeilijk te behandelen patiënten zal waarschijnlijk worden vergroot door de autonome functie te correleren; pijn en therapie met ruggenmergstimulatie.