Mikroneurografi och ryggmärgsstimulering vid kronisk visceral smärta (AFTSCSCVP)

Ryggmärgsstimulering (SCS) har använts sedan 1967 för behandling av smärta: komplexa regionala smärtsyndrom 1, ischemisk lemsmärta 2-5, misslyckad ryggkirurgi syndrom 6, 7 och refraktär angina pectoris 8-11. Nyligen har Kapural et al. rapporterade en fallserie på sex patienter som genomgick SCS för behandling av kronisk visceral smärta (CVP)12, 13. SCS minskade 50 % av patienternas smärta och förbättrade patientens funktionalitet med 60 % 14 . Djurstudier antydde att ryggpelarvägar är involverade i överföringen av visceral smärta 12, 13. Kliniska studier på patienter med visceral cancer har visat att avbrott av fibrerna i de dorsala kolonnerna som stiger upp nära ryggmärgens mittlinje avsevärt lindrar smärta och minskar behovet av smärtstillande medel 15-18. Olika studier stödjer hypotesen att visceral smärtuppfattning är positivt modulerad av de nedåtgående vägarna från medulla. Dorsal kolonn lesion leder till en minskning av talamusaktivering genom viscerala stimuli och minskad visceral smärtuppfattning 19. Visceral innervation sker via sympatiska och parasympatiska vägar; parasympatiska afferenter går in i vagala afferenter som bär nociceptiv information in i trunkarna medan sympatiska afferenter som bär nociceptiv information går in på nivåerna T6 och L3. Därför antydde begränsade fallserier med användning av SCS för CVP att smärtlindring uppnåddes genom att blockera dessa segment som undertryckte sympatiskt utflöde till buken och bäckenet 14. Relationen mellan det autonoma nervsystemet (ANS) och smärta är dåligt förstått. Djur- och klinisk forskning har gett bevis för nära interaktion mellan smärtmodulerande system och ANS 20, 21. Lite är dock känt om ANS-funktionen hos patienter med kronisk smärta. Vårt tidigare finansierade arbete antydde att patienter med kronisk ländryggssmärta (CLBP) har minskat LFRRI (hjärtfrekvensvariabilitet-låg frekvens) (inte ökat som förväntat) och att index för den vagala komponenten av hjärtfrekvensvariationen (HRV) (Root Mean Square) av Successive Differences (RMSSD) dämpades också hjärtfrekvensvariabilitet-högfrekvens (HFRRI). Den sympatho-vagala balansen (LFRRI/HFRRI), ett förhållande mellan LF och HF som korrelerar med högre sympatisk aktivering 22, ökade paradoxalt nog 23. Vi har tidigare visat att lågfrekvent systoliskt blodtryck (LFSBP) korrelerar med muskelsympatisk nervtrafik under ortostatisk belastning stödd av en förenklad modell av blodtrycksvariabilitet 24. Vi visade också att LFSBP kan avskaffas genom ganglionblockad som visar det neurogena ursprunget för dessa svängningar i blodtrycket 25. Dessutom avslöjade vår studie minskade baroreflexindex (αHF och BRSLF) under sittande hos CLBP-patienter. Blodtrycket var inte annorlunda hos CLBP-patienter, men det fanns en trend för högre hjärtfrekvenser möjligen orsakade av högre sympatisk aktivitet till hjärtat. Dessa fynd av minskad baroreflexkänslighet och förändringar i hjärtfrekvens stöder hypoteser om förändringar i kardiovagal kontroll hos patienter med kronisk smärta 26, 27. Sammanfattningsvis har sympatisk funktion bedömts med indirekta mått. Det finns inga tillgängliga data angående direkt bedömning av sympatiskt utflöde hos CVP-patienter. Sympatiskt utflöde är stimulusspecifikt 28, 29. Därför kräver karakteriseringen av vilande sympatiskt utflöde och stimulusinducerade sympatiska justeringar samtidiga mätningar av aktivitet med olika tekniker. Vi föreslår att man använder mikroneurografi för att bedöma den sympatiska funktionen på sekund till andra basis hos CVP-patienter. Mikroneurografi bedömer direkt muskelsympatisk nervaktivitet (MSNA). Denna teknik används för att definiera sympatiska svar på ett antal vanliga fysiologiska manövrar. Den utvecklades först i Sverige av Wallin, som beskrev tekniken för att registrera afferent muskel- eller hudsympatiska nervaktivitet 30, 31. MSNA visar sympatisk nervaktivitet i realtid, vilket tillåter definition av sympatiska svar så övergående att de skulle gå förlorade för alla andra tekniker. I allmänhet är MSNA burst/min en bra indikator på sympatisk nervaktivitet 32-37. Till exempel har direkt mätning av sympatisk nervaktivitet som återspeglas i MSNA varit ett mycket användbart verktyg för att visa att ökad sympatisk aktivitet är en viktig faktor i patogenesen av essentiell hypertoni 38-42. Vid kronisk ortostatisk intolerans har ett syndrom av autonom dysfunktion hos unga kvinnor MSNA avslöjat en onormal regional fördelning av sympatisk aktivitet under ortostatisk stress. 43, 44. Dessutom har studier på barn med komplext regionalt syndrom och ungdomar visat att dessa patienter rapporterade systemiska ANS-symtom inklusive yrsel, nära synkope och postural takykardi 45-49. Vår fallserie med 5 patienter med komplext regionalt smärtsyndrom (4 män, 1 kvinna, 32-51 år) med implanterad epidural ryggmärgsstimulator för smärtlindring 50 antydde att CRPS-patienter (Complex Regional Pain Syndrome) har: 1) reducerat vasokonstriktorsvar under Valsalva, 2) Ett större blodtrycksfall (BP) under ansträngningsfas II jämfört med normalt och mindre blodtrycksöverskridande under fas IV hos CRPS-patienter med stimulator avstängd och BP-svaret återgår till normala intervall när spinalstimulatorn är påslagen. Slutligen förbättrades muskelns sympatiska nervaktivitet under SCS, vilket resulterade i bättre blodtryckskontroll. Alla dessa data tyder på ett nära förhållande mellan smärtkontroll och sympatisk funktion. Som bekant är CVP svår att behandla på grund av dess dåligt definierade natur och behandling med SCS har måttlig framgång, men att förutsäga framgång hos dessa svårbehandlade patienter kommer troligen att öka genom att korrelera autonom funktion; smärta och terapi med ryggmärgsstimulering.