Mikroneurografi og rygmarvsstimulering ved kronisk visceral smerte (AFTSCSCVP)

Rygmarvsstimulering (SCS) har været brugt siden 1967 til behandling af smerter: komplekse regionale smertesyndromer 1 , iskæmiske lemmersmerter 2-5, mislykket rygkirurgi syndrom 6, 7 og refraktær angina pectoris 8-11. For nylig har Kapural et al. rapporterede en caseserie på seks patienter, der gennemgik SCS til behandling af kronisk visceral smerte (CVP)12, 13. SCS reducerede 50 % af patienternes smerte og forbedrede patientens funktionalitet med 60 % 14 . Dyreforsøg tydede på, at dorsale kolonnebaner er involveret i overførslen af ​​visceral smerte 12, 13. Kliniske undersøgelser af patienter med visceral cancer har vist, at afbrydelse af fibrene i de dorsale søjler, der stiger op tæt på midtlinjen af ​​rygmarven, signifikant lindrer smerte og reducerer smertestillende behov 15-18. Forskellige undersøgelser understøtter hypotesen om, at visceral smerteopfattelse er positivt moduleret af de nedadgående veje fra medulla. Dorsal søjlelæsion fører til en reduktion af thalamisk aktivering af viscerale stimuli og nedsat visceral smerteopfattelse 19. Visceral innervation sker via sympatiske og parasympatiske veje; parasympatiske afferenter kommer ind i de vagale afferenter, der bærer nociceptiv information, går ind i trunks, mens sympatiske afferenter, der bærer nociceptiv information, kommer ind på niveauerne T6 og L3. Derfor antydede begrænsede case-serier, der brugte SCS til CVP, at smertelindring blev opnået ved at blokere disse segmenter, der undertrykker sympatisk udstrømning til abdomen og bækkenet 14. Forholdet mellem det autonome nervesystem (ANS) og smerte er dårligt forstået. Dyre- og klinisk forskning har givet bevis for tæt interaktion mellem smertemodulerende systemer og ANS 20, 21. Der er dog lidt kendt om ANS-funktionen hos patienter med kroniske smerter. Vores tidligere finansierede arbejde antydede, at patienter med kronisk lænderygsmerter (CLBP) har reduceret LFRRI (hjertefrekvensvariabilitet-lav frekvens) (ikke øget som forventet), og at indekser for den vagale komponent af Heart Rate Variability (HRV) (Root Mean Square) af Successive Differences (RMSSD), var hjertefrekvensvariabilitet-højfrekvens (HFRRI) også svækket. Den sympatho-vagale balance (LFRRI/HFRRI), et forhold mellem LF og HF, som korrelerer med højere sympatisk aktivering 22, blev paradoksalt nok øget 23. Vi har tidligere vist, at lavfrekvent systolisk blodtryk (LFSBP) korrelerer med muskelsympatisk nervetrafik under ortostatisk belastning understøttet af en forenklet model for blodtryksvariabilitet 24. Vi viste også, at LFSBP kan afskaffes ved ganglionisk blokade, der viser den neurogene oprindelse af disse svingninger i blodtrykket 25. Derudover afslørede vores undersøgelse nedsatte baroreflex-indekser (αHF og BRSLF) under siddende hos CLBP-patienter. Blodtrykket var ikke anderledes hos CLBP-patienter, men der var en tendens til højere hjertefrekvenser, muligvis forårsaget af højere sympatisk aktivitet til hjertet. Disse resultater af reduceret baroreflex-følsomhed og ændringer i hjertefrekvens understøtter hypoteseændringer i kardiovagal kontrol hos patienter med kroniske smerter 26, 27. Sammenfattende er sympatisk funktion blevet vurderet ved indirekte mål. Der er ingen tilgængelige data vedrørende den direkte vurdering af sympatisk udstrømning hos CVP-patienter. Sympatisk udstrømning er stimulusspecifik 28, 29. Derfor kræver karakteriseringen af ​​hvilende sympatisk udstrømning og stimulus-inducerede sympatiske justeringer samtidige målinger af aktivitet ved forskellige teknikker. Vi foreslår at bruge mikroneurografi til at vurdere den sympatiske funktion på sekund-til-sekund basis hos CVP-patienter. Mikroneurografi vurderer direkte muskelsympatisk nerveaktivitet (MSNA). Denne teknik bruges til at definere sympatiske reaktioner på en række fysiologiske standardmanøvrer. Den blev først udviklet i Sverige af Wallin, som beskrev teknikken til registrering af afferent muskel- eller hudsympatiske nerveaktivitet 30, 31. MSNA viser sympatisk nerveaktivitet i realtid, hvilket tillader definition af sympatiske reaktioner så forbigående, at de ville gå tabt for alle andre teknikker. Generelt er MSNA burst/min en god indikator for sympatisk nerveaktivitet 32-37. For eksempel har direkte måling af sympatisk nerveaktivitet som afspejlet i MSNA været et meget nyttigt værktøj til at demonstrere, at øget sympatisk aktivitet er en vigtig faktor i patogenesen af ​​essentiel hypertension 38-42. Ved kronisk ortostatisk intolerance har et syndrom med autonom dysfunktion hos unge kvinder MSNA afsløret en unormal regional fordeling af sympatisk aktivitet under ortostatisk stress. 43, 44. Desuden har undersøgelser af børn med komplekst regionalt syndrom og unge vist, at disse patienter rapporterede systemiske ANS-symptomer, herunder svimmelhed, nærsynkope og postural takykardi 45-49. Vores caseserie på 5 patienter med komplekst regionalt smertesyndrom (4 mænd, 1 kvinde, 32-51 år) med implanteret epidural rygmarvsstimulator til smertelindring 50 antydede, at CRPS-patienter (Complex Regional Pain Syndrome) har: 1) reduceret vasokonstriktor-respons under Valsalva, 2) Et større blodtryksfald (BP) under anstrengelsesfase II sammenlignet med normalt og mindre blodtryksoverskridelse under fase IV hos CRPS-patienter med stimulator slukket, og BP-responsen vender tilbage til normale områder, mens spinalstimulatoren er tændt. Endelig forbedredes muskelsympatiske nerveaktivitet under SCS, hvilket resulterede i bedre blodtrykskontrol. Alle disse data tyder på et tæt forhold mellem smertekontrol og sympatisk funktion. Som bekendt er CVP vanskelig at behandle på grund af dets dårligt definerede karakter, og behandling med SCS har moderat succes, men forudsigelse af succes hos disse vanskeligt behandlede patienter vil sandsynligvis blive øget ved at korrelere autonom funktion; smerte og terapi med rygmarvsstimulering.