Kombinovaná terapie s imichimodovým krémem 5% a tazarotenovým krémem 0,1% pro léčbu lentigo maligna

Cíle

Cíle studie jsou:

1. snížit chirurgickou morbiditu postupných excizí, které často vyžadují více fází chirurgického zákroku za účelem ověření negativních histologických okrajů
2. prozkoumejte přidání topického retinoidu k našemu standardu péče (topický imichimod a postupná excize) a vyhodnoťte, zda došlo ke zlepšení účinnosti
3. zjistit, zda ošetření okolní normálně vypadající kůže touto kombinací topických činidel snižuje míru recidivy ve srovnání s postupnou excizí. Naše hypotéza je, že kombinace topických látek bude lépe léčit subklinické melanocytární atypie, které mohou vést k recidivám.

Primární koncový bod:

Primárním cílem je srovnání počtu stádií potřebných pro negativní histologické okraje ve skupině s imichimodem plus tazarotenem ve srovnání se skupinou s imichimodem. Nádory vyžadující 5 nebo více stádií budou spojeny do jedné kategorie pro analýzu dat. Pro statistické srovnání bude použit Wilcoxon-Mann-Whitney test.

Sekundární koncové body:

1. Porovnání velikosti chirurgického defektu (mm2) mezi studovanými skupinami. Rozdíl v ploše mezi celým chirurgickým defektem a původním nádorem (jak je zaznamenán na průhledném plastu) bude vypočítán pro každého pacienta a použit jako koncový bod.
2. Srovnání kožního zánětu mezi studovanými skupinami. Zánět kůže bude zaznamenán jako uspořádaná kategorická proměnná se čtyřmi kategoriemi (0-3), jak je popsáno v části 5.
3. Typ požadované chirurgické opravy (tj. primární oprava, kožní lalok, kožní štěp).
4. Imunobarvení k vyhodnocení zánětlivého infiltrátu. Imunobarvení bude analyzováno jako uspořádaná kategoriální proměnná.
5. Recidiva nádoru po 3 měsících, 6 měsících, 12 měsících a jednou ročně po dobu následujících čtyř let.
6. Podíl pacientů s kožními ulceracemi.
7. Vztah mezi ulcerací, zánětem kůže a clearance LM.

Postupy studie Pro tuto otevřenou studii bude z jednoho centra během dvanáctiměsíčního období přijato celkem osmdesát pacientů. Čtyřicet pacientů bude náhodně rozděleno do jedné ze dvou léčebných skupin, jak je uvedeno v části Návrh studie. Studie se bude skládat ze 4 fází: (1) Období registrace a screeningu pro hodnocení rakoviny kůže, měření a sledování jejího obvodu; (2) 12týdenní léčba s topickou aplikací studovaného léku (léků); (3) Chirurgická excize léčebného místa k zajištění eradikace nádoru; (4) Období sledování k vyloučení recidivy.

Všichni pacienti musí mít biopsií potvrzenou diagnózu lentigo maligna minimálně dvěma dermatopatology z Dermatologické kliniky Lékařské fakulty University of Utah. Při vstupním vyšetření budou definovány klinické hranice léze pomocí Woodovy lampy (360nm) a obvod bude označen genciánovou violetí a vyfotografován pro lékařský záznam. (Vyšetření Woodovou lampou pomáhá identifikovat pigmentové změny kůže, které jsou někdy obtížně rozpoznatelné za normálních světelných podmínek.) V době zápisu, aby se vyloučil invazivní melanom, podstoupí všichni potenciální účastníci studie biopsii holení jejich léze za použití lokální anestezie. K zápisu dojde až po vyšetření biopsie a potvrzení, že jde o lentigo maligna (melanom in-situ). V případě nálezu invazivního melanomu bude pacient ze studie vyloučen a provede se další hodnocení/terapie. Pokud je pacient zařazen do studie, bude kus jeho bioptického vzorku použit k provedení imunohistochemie k hodnocení zánětlivého infiltrátu. Podobná série histochemického barvení bude provedena na závěr studie s použitím kousku vyříznuté kůže.

Aktuální skupina imikvimodu:

Pacientům randomizovaným do této skupiny bude obvod místa LM, jak je definován vyšetřením Woodovou lampou, nakreslen na kůži genciánovou violeť a vyfotografován fotoaparátem Polaroid. Jedna fotografie půjde do lékařského záznamu a druhá se dostane pacientovi, aby pomohla identifikovat navrhovanou oblast léčby. Obvod genciánské violeti se pak zkopíruje na průhledný plast, aby se usnadnila lokalizace nádoru, protože se předpokládá, že nádor během léčby klinicky vymizí. Pacienti pak budou ošetřovat místo LM dva centimetry za obvodovým okrajem topickým imikvimodovým 5% krémem od pondělí do pátku každý týden po dobu celkem dvanácti týdnů. Po třech měsících topické léčby bude pozorováno jednoměsíční vymývací období, aby se umožnilo vyřešení zánětu, který může zatemnit schopnost patologa vyhodnotit vyříznutý nádor/léčebné místo. Poté bude provedena excize po etapách s dvoumilimetrovými okraji kolem původního obvodu nádoru, jak bylo dříve zaznamenáno na průhledném plastu, který se umístí na kůži pacienta, aby přesně vymezil obvod. Po histologickém potvrzení negativních okrajů bude velikost pooperačního defektu měřena v mm2 a poté bude provedena plastická chirurgická oprava pro optimalizaci kosmetiky.

Skupina topického imichimodu a topického tazarotenu 0,1% krému:

Pacienti randomizovaní do této skupiny podstoupí identický léčebný protokol jako skupina s topickým imichimodem s přidáním topického tazarotenu 0,1% krému v sobotu a neděli každého týdne.