Hromadné orální očkování proti choleře na Zanzibaru

Sedmá pandemie cholery začala v Indonésii v roce 1961 a rychle se rozšířila do dalších asijských zemí. V roce 1970 napadl etiologický agens Vibrio cholerae O1 El Tor subsaharskou Afriku, jejíž obyvatelé nezažili choleru více než 100 let. Rychle se objevila ohniska a nemoc se stala endemickou v několika částech kontinentu. V roce 2006 Afrika nahlásila WHO 234 349 případů cholery, což představuje 99 % oficiálně oznámené celosvětové cholery (1). Mezi lety 1995 a 2005 pocházelo 66 % zpráv o propuknutí cholery pro ProMed ze subsaharské Afriky (2). Existuje stále více důkazů o velké a rostoucí zátěži cholery v Africe.

Jednou africkou zemí, která je vážně a opakovaně postižena cholerou, je Zanzibar. Poté, co byl v zemi v lednu 1978 potvrzen první případ cholery, byla hlášena pravidelná ohniska (3). Tato ohniska způsobují lidské utrpení, jsou společensky rozvratná a odvádějí zdroje od jiných základních služeb. Kontrola cholery na Zanzibaru se soustředila hlavně na case management, kampaně na chloraci vody a šíření hygienických zpráv. Ministerstvo zdravotnictví a sociální péče (MOHSW) dychtí po identifikaci nových a účinných nástrojů, jako je orální očkování proti choleře, které by bylo možné na Zanzibaru zavést.

V roce 2002 Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučila potenciální použití orálních vakcín proti choleře v endemických a epidemických situacích, ale bylo považováno za nezbytné získat více zkušeností prostřednictvím demonstračních projektů (4). Od té doby bylo prováděno hromadné orální očkování proti choleře v Beiře v Mosambiku (5), v súdánském Darfour a v indonéském Acehu, což prokázalo proveditelnost a účinnost očkování za skutečných podmínek veřejného zdraví. Jediná perorální vakcína proti cholere dostupná na trhu sestává z usmrcených celých buněk V. cholerae O1 s purifikovanou rekombinantní B-podjednotkou cholerového toxinu (WC/rBS) podávanou s pufrovým roztokem ve dvou dávkách s odstupem alespoň jednoho týdne. Vakcína je mezinárodně licencována (včetně Zanzibaru) pro použití u jedinců ve věku 2 let a starších. Tato vakcína a její předchůdce (BS-WC), které obsahovaly chemicky extrahovanou spíše než rekombinantní podjednotku B cholerového toxinu, se ukázaly jako bezpečné a ochranné v několika studiích provedených v prostředí s endemickým výskytem cholery v Asii a Jižní Americe (6-9). a v prostředí subsaharské Afriky s vysokou prevalencí HIV (5).

Neúplně zodpovězenou otázkou týkající se této vakcíny je její potenciál poskytnout ochranu stádu (10). Úroveň imunity stáda by určovala minimální pokrytí vakcínou potřebné k vytvoření široké ochrany proti choleře v komunitě. Nedávná studie porovnávající výskyt cholery na lokalitách v Asii a Africe ukázala, že zátěž cholerou je největší u malých dětí (11); stádní imunita by poskytla ochranu dětem příliš mladým na to, aby dostaly vakcínu, stejně jako dalším neočkovaným členům komunity. Ačkoli nedávná reanalýza údajů z velkých placebem kontrolovaných terénních studií perorální vakcíny proti choleře v Bangladéši v 80. letech minulého století prokázala značnou ochranu stád před očkováním (12,13), mohou existovat omezení, pokud jde o použitelnost těchto zjištění na jinou choleru. endemická prostředí s různými životními podmínkami (14). Matematické modelování stejných dat z Bangladéše zjistilo, že přenos cholery by mohl být kontrolován v endemických oblastech s 50% pokrytím vakcínou. Na této úrovni pokrytí model předpovídal, že dojde k 89% snížení případů cholery mezi neočkovanými a 93% snížení celkově v celé populaci. Mírnější pokrytí ve výši 30 % by vedlo k 76% snížení výskytu cholery na pokrytou populační oblast (15). Pokud se potvrdí ve skutečných terénních studiích, mají tyto matematické předpovědi zásadní dopad na nákladovou efektivitu vakcín.

Navrhujeme provést hromadné orální očkování proti choleře u populací s vysokým rizikem cholery na Zanzibaru s následným posouzením přímé a nepřímé ochrany. WHO získala grant od Nadace Billa a Melindy Gatesových s názvem: „Preventivní použití vakcíny proti choleře u ohrožených skupin obyvatelstva“, v rámci kterého bude tento návrh financován. Grant ve výši 6 milionů USD má za cíl řešit problémy týkající se potenciálního využití a mechanismu preventivního dodávání vakcíny, aby se zabránilo propuknutí v endemických oblastech. Důležitou součástí je potenciální vytvoření „otočné“ zásoby vakcíny a finanční udržitelnost udržování takové zásoby.

Ponaučení z tohoto projektu bude zásadní pro informovaná rozhodnutí o potenciálním širším využití očkování proti choleře na Zanzibaru a v dalších zemích subsaharské Afriky s endemickým výskytem cholery. Poznatky získané ze studie účinnosti budou tvořit součást důkazů pro možné vytvoření udržitelné zásoby vakcín. Projekt by poskytl základní informace o pokrytí vakcínou, která je nutná pro kontrolu cholery v endemických oblastech, a další údaje o účinnosti vakcíny v jiném prostředí v Africe.