Massale orale choleravaccinatie in Zanzibar

De zevende cholerapandemie begon in 1961 in Indonesië en verspreidde zich snel naar andere Aziatische landen. In 1970 viel het etiologische agens, Vibrio cholerae O1 El Tor, Afrika ten zuiden van de Sahara binnen, waarvan de inwoners al meer dan 100 jaar geen cholera meer hadden gehad. Uitbraken kwamen snel voor en de ziekte is in verschillende delen van het continent endemisch geworden. In 2006 rapporteerde Afrika 234.349 gevallen van cholera aan de WHO, goed voor 99% van de officieel gemelde wereldwijde cholera (1). Tussen 1995 en 2005 kwam 66% van de meldingen van cholera-uitbraken aan ProMed uit Afrika bezuiden de Sahara (2). Er zijn steeds meer aanwijzingen voor de grote en toenemende last van cholera in Afrika.

Een Afrikaans land dat ernstig en herhaaldelijk door cholera wordt getroffen, is Zanzibar. Nadat in januari 1978 het eerste geval van cholera in het land was bevestigd, zijn er regelmatig uitbraken gemeld (3). Deze uitbraken veroorzaken menselijk leed, zijn sociaal ontwrichtend en onttrekken middelen aan andere essentiële diensten. Cholerabestrijding in Zanzibar heeft zich voornamelijk gericht op casemanagement, waterchloreringscampagnes en verspreiding van hygiëneboodschappen. Het ministerie van Volksgezondheid en Welzijn (MOHSW) staat te popelen om nieuwe en effectieve instrumenten te identificeren, zoals orale choleravaccinatie, die in Zanzibar kunnen worden geïmplementeerd.

In 2002 adviseerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het mogelijke gebruik van orale choleravaccins in endemische en epidemische situaties, maar het werd noodzakelijk geacht om via demonstratieprojecten meer ervaring op te doen (4). Sindsdien zijn er massale orale choleravaccinaties uitgevoerd in Beira, Mozambique (5), in Darfour, Soedan, en in Atjeh, Indonesië, wat de haalbaarheid en effectiviteit van vaccinatie onder de huidige volksgezondheidsomstandigheden aantoonde. Het enige orale choleravaccin dat op de markt verkrijgbaar is, bestaat uit gedode V. cholerae O1 met hele cellen met gezuiverde recombinante B-subeenheid van choleratoxine (WC/rBS), toegediend met een bufferoplossing in twee doses, met een tussenpoos van ten minste een week. Het vaccin is internationaal goedgekeurd (ook in Zanzibar) voor gebruik bij personen van 2 jaar en ouder. Dit vaccin en zijn voorganger (BS-WC) die chemisch geëxtraheerde in plaats van recombinante choleratoxine B-subeenheid bevatten, hebben aangetoond veilig en beschermend te zijn in verschillende onderzoeken die zijn uitgevoerd in cholera-endemische omgevingen in Azië en Zuid-Amerika (6-9) en in een Afrikaanse omgeving ten zuiden van de Sahara met een hoge prevalentie van hiv (5).

Een onvolledig beantwoorde vraag met betrekking tot dit vaccin is het potentieel om kuddebescherming te verlenen (10). Het niveau van groepsimmuniteit zou bepalend zijn voor de minimale vaccinatiegraad die nodig is om een ​​wijdverspreide bescherming tegen cholera in een gemeenschap te bewerkstelligen. Een recente studie waarin de choleracijfers op locaties in Azië en Afrika werden vergeleken, heeft aangetoond dat de last van cholera het grootst is bij jonge kinderen (11); groepsimmuniteit zou bescherming bieden aan kinderen die te jong zijn om het vaccin te krijgen, evenals aan andere niet-gevaccineerde leden van de gemeenschap. Hoewel een recente heranalyse van gegevens van de grote placebogecontroleerde veldproeven met het orale choleravaccin in Bangladesh in de jaren 1980 aantoonde dat de kuddes aanzienlijk beschermd waren tegen vaccinatie (12,13), kunnen er beperkingen zijn aan de toepasbaarheid van deze bevindingen op andere choleravaccins. endemische omgevingen met verschillende leefomstandigheden (14). Wiskundige modellering van dezelfde Bangladesh-gegevens wees uit dat de overdracht van cholera onder controle kon worden gehouden in endemische gebieden met een vaccinatiegraad van 50%. Bij dit dekkingsniveau voorspelde het model dat er een vermindering van 89% zou zijn in choleragevallen onder niet-gevaccineerden, en een vermindering van 93% in het algemeen in de gehele bevolking. Een meer bescheiden dekking van 30% zou resulteren in een vermindering van 76% van de cholera-incidentie voor het bestreken bevolkingsgebied (15). Indien bevestigd in daadwerkelijke veldstudies, hebben deze wiskundige voorspellingen grote implicaties voor de kosteneffectiviteit van vaccins.

We stellen voor om massale orale choleravaccinaties uit te voeren in populaties met een hoog risico op cholera in Zanzibar, gevolgd door een beoordeling van directe en indirecte bescherming. De WHO heeft van de Bill and Melinda Gates Foundation een subsidie ​​gekregen met de titel: "Pre-emptive use of a cholera vaccin in kwetsbare bevolkingsgroepen die risico lopen", op grond waarvan dit voorstel zal worden gefinancierd. De subsidie ​​van 6 miljoen US$ is bedoeld om problemen aan te pakken met betrekking tot het mogelijke gebruik en mechanisme van preventieve toediening van het vaccin om uitbraken in endemische gebieden te voorkomen. Een belangrijk onderdeel is de mogelijke aanleg van een "doorlopende" vaccinvoorraad en de financiële duurzaamheid van het aanhouden van een dergelijke voorraad.

De lessen die uit dit project worden getrokken, zullen cruciaal zijn voor weloverwogen beslissingen over een mogelijk breder gebruik van choleravaccinatie in Zanzibar en andere cholera-endemische Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara. De lessen die uit het effectiviteitsonderzoek zijn getrokken, zullen deel uitmaken van het bewijs voor de mogelijke aanleg van een duurzame vaccinvoorraad. Het project zou essentiële informatie opleveren over de vaccindekking die nodig is om cholera in endemische gebieden te bestrijden en aanvullende gegevens over de effectiviteit van vaccins in een andere setting in Afrika.