Massoral koleravaccination på Zanzibar

Den sjunde kolerapandemin började i Indonesien 1961 och spred sig snabbt till andra asiatiska länder. År 1970 invaderade det etiologiska medlet, Vibrio cholerae O1 El Tor, Afrika söder om Sahara, vars invånare inte hade upplevt kolera på mer än 100 år. Utbrott inträffade snabbt och sjukdomen har blivit endemisk på flera delar av kontinenten. Under 2006 rapporterade Afrika 234 349 kolerafall till WHO, vilket motsvarar 99 % av den officiellt anmälda globala koleran (1). Mellan 1995 och 2005 kom 66 % av rapporterna om kolerautbrott till ProMed från Afrika söder om Sahara (2). Det finns växande bevis på den stora och ökande bördan av kolera i Afrika.

Ett afrikanskt land som drabbas hårt och upprepade gånger av kolera är Zanzibar. Efter att det första fallet av kolera bekräftades i landet i januari 1978 har regelbundna utbrott rapporterats (3). Dessa utbrott orsakar mänskligt lidande, är socialt störande och avleder resurser från andra viktiga tjänster. Kolerakontroll i Zanzibar har främst fokuserat på ärendehantering, vattenkloreringskampanjer och spridning av hygienmeddelanden. Ministeriet för hälsa och social välfärd (MOHSW) är ivrigt att identifiera nya och effektiva verktyg, såsom oral koleravaccination, som skulle kunna implementeras i Zanzibar.

2002 rekommenderade Världshälsoorganisationen (WHO) potentiell användning av orala koleravacciner i endemiska och epidemiska situationer, men det ansågs nödvändigt att skaffa mer erfarenhet genom demonstrationsprojekt (4). Sedan dess har massvaccinationer mot oral kolera genomförts i Beira, Moçambique (5), i Darfour, Sudan och i Aceh, Indonesien, vilket visade på genomförbarheten och effektiviteten av vaccination under faktiska folkhälsoförhållanden. Det enda orala koleratvaccinet som finns på marknaden består av dödad helcells V. cholerae O1 med renad rekombinant B-subenhet av koleratoxin (WC/rBS) administrerad med en buffertlösning i två doser, med minst en veckas mellanrum. Vaccinet är internationellt licensierat (inklusive i Zanzibar) för användning hos individer 2 år och äldre. Detta vaccin, och dess föregångare (BS-WC) som innehöll kemiskt extraherat snarare än rekombinant koleratoxin B-subenhet, har visat sig vara säkert och skyddande i flera försök som utförts i kolera-endemiska miljöer i Asien och Sydamerika (6-9) och i en afrikansk miljö söder om Sahara med en hög prevalens av HIV (5).

En ofullständigt besvarad fråga om detta vaccin är dess potential att ge flockskydd (10). Nivån på flockimmunitet skulle avgöra den minsta vaccintäckning som krävs för att ge ett utbrett skydd mot kolera i ett samhälle. En nyligen genomförd studie som jämför kolerafrekvenser på platser i Asien och Afrika har visat att kolerabördan är störst hos små barn (11); flockimmunitet skulle ge skydd för barn som är för unga för att få vaccinet, såväl som andra ovaccinerade medlemmar i samhället. Även om nyligen genomförd omanalys av data från de stora placebokontrollerade fältförsöken med oralt koleravaccin i Bangladesh på 1980-talet visade på ett betydande flockskydd mot vaccination (12,13), kan det finnas begränsningar för tillämpligheten av dessa fynd på annan kolera endemiska miljöer med olika livsvillkor (14). Matematisk modellering av samma Bangladesh-data fann att koleraöverföring kunde kontrolleras i endemiska områden med 50% vaccintäckning. På denna täckningsnivå förutspådde modellen att det skulle bli en 89% minskning av kolerafall bland ovaccinerade och en 93% minskning totalt sett i hela befolkningen. En mer blygsam täckning på 30 % skulle resultera i en 76 % minskning av koleraincidensen för det täckta befolkningsområdet (15). Om de bekräftas i faktiska fältstudier har dessa matematiska förutsägelser stora konsekvenser för vaccinets kostnadseffektivitet.

Vi föreslår att man genomför massvaccinationer mot oral kolera i populationer med hög risk för kolera på Zanzibar följt av en bedömning av direkt och indirekt skydd. WHO tilldelades ett anslag av Bill och Melinda Gates Foundation med titeln: "Pre-emptive use of a cholera vaccine in vulnerable populations at risk", under vilket detta förslag kommer att finansieras. Anslaget på 6 miljoner US$ syftar till att ta itu med frågor om potentiell användning och mekanism för förebyggande leverans av vaccinet för att förhindra utbrott i endemiska regioner. En viktig komponent är det potentiella skapandet av ett "roterande" lager av vaccin och den ekonomiska hållbarheten att upprätthålla ett sådant lager.

Lärdomarna från detta projekt kommer att vara avgörande för välgrundade beslut om den potentiella bredare användningen av koleravaccination i Zanzibar och andra kolera-endemiska länder söder om Sahara. Lärdomarna från effektivitetsstudien kommer att utgöra en del av bevisen för möjlig etablering av ett hållbart vaccinlager. Projektet skulle ge viktig information om den vaccintäckning som krävs för att kontrollera kolera i endemiska områden och ytterligare data om vaccinets effektivitet i en annan miljö i Afrika.