Masse oral koleravaccination på Zanzibar

Den syvende kolera-pandemi begyndte i Indonesien i 1961 og spredte sig hurtigt til andre asiatiske lande. I 1970 invaderede det ætiologiske agens, Vibrio cholerae O1 El Tor, Afrika syd for Sahara, hvis indbyggere ikke havde oplevet kolera i mere end 100 år. Udbrud opstod hurtigt, og sygdommen er blevet endemisk i flere dele af kontinentet. I 2006 rapporterede Afrika 234.349 koleratilfælde til WHO, hvilket tegner sig for 99 % af den officielt anmeldte globale kolera (1). Mellem 1995 og 2005 kom 66 % af rapporterne om koleraudbrud til ProMed fra Afrika syd for Sahara (2). Der er voksende beviser for den store og stigende byrde af kolera i Afrika.

Et afrikansk land, der er hårdt og gentagne gange ramt af kolera, er Zanzibar. Efter at det første tilfælde af kolera blev bekræftet i landet i januar 1978, er der rapporteret om regelmæssige udbrud (3). Disse udbrud forårsager menneskelig lidelse, er socialt forstyrrende og afleder ressourcer fra andre vigtige tjenester. Kolerakontrol i Zanzibar har hovedsageligt fokuseret på sagsbehandling, vandkloreringskampagner og formidling af hygiejnebudskaber. Ministeriet for Sundhed og Social Velfærd (MOHSW) er ivrig efter at identificere nye og effektive værktøjer, såsom oral koleravaccination, der kunne implementeres i Zanzibar.

I 2002 anbefalede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) den potentielle anvendelse af orale koleravacciner i endemiske og epidemiske situationer, men det blev anset for nødvendigt at få mere erfaring gennem demonstrationsprojekter (4). Siden da er der blevet udført massevis af orale koleravaccinationer i Beira, Mozambique (5), i Darfour, Sudan, og i Aceh, Indonesien, hvilket viste gennemførligheden og effektiviteten af ​​vaccination under faktiske folkesundhedsforhold. Den eneste orale koleravaccine, der er tilgængelig på markedet, består af dræbt helcellet V. cholerae O1 med oprenset rekombinant B-underenhed af koleratoksin (WC/rBS) indgivet med en bufferopløsning som to doser med mindst en uges mellemrum. Vaccinen er internationalt licenseret (inklusive i Zanzibar) til brug hos personer på 2 år og ældre. Denne vaccine og dens forgænger (BS-WC), der indeholdt kemisk ekstraheret snarere end rekombinant koleratoksin B-underenhed, har vist sig at være sikker og beskyttende i adskillige forsøg udført i kolera-endemiske omgivelser i Asien og Sydamerika (6-9) og i afrikanske omgivelser syd for Sahara med høj forekomst af HIV (5).

Et ufuldstændigt besvaret spørgsmål vedrørende denne vaccine er dens potentiale til at give besætningsbeskyttelse (10). Niveauet af flokimmunitet vil bestemme den minimumsvaccinedækning, der kræves for at producere udbredt beskyttelse mod kolera i et samfund. En nylig undersøgelse, der sammenligner kolerafrekvenser på steder i Asien og Afrika har vist, at byrden af ​​kolera er størst hos små børn (11); flokimmunitet ville give beskyttelse for børn, der er for unge til at modtage vaccinen, såvel som andre uvaccinerede medlemmer af samfundet. Selvom nyere re-analyse af data fra de store placebokontrollerede feltforsøg med oral koleravaccine i Bangladesh i 1980'erne viste betydelig besætningsbeskyttelse mod vaccination (12,13), kan der være begrænsninger for anvendeligheden af ​​disse fund på anden kolera endemiske omgivelser med forskellige livsbetingelser (14). Matematisk modellering af de samme Bangladesh-data viste, at koleratransmission kunne kontrolleres i endemiske områder med 50% vaccinedækning. På dette dækningsniveau forudsagde modellen, at der ville være en 89 % reduktion i koleratilfælde blandt de uvaccinerede og en reduktion på 93 % samlet i hele befolkningen. En mere beskeden dækning på 30 % ville resultere i en 76 % reduktion i koleraforekomsten for det dækkede befolkningsområde (15). Hvis de bekræftes i faktiske feltstudier, har disse matematiske forudsigelser store vaccineomkostningseffektivitetsimplikationer.

Vi foreslår at udføre masse orale koleravaccinationer i populationer med høj risiko for kolera på Zanzibar efterfulgt af en vurdering af direkte og indirekte beskyttelse. WHO blev tildelt en bevilling af Bill og Melinda Gates Foundation med titlen: "Pre-emptive use of a cholera vaccine in vulnerable populations at risk", hvorunder dette forslag vil blive finansieret. Tilskuddet på 6 millioner US$ har til formål at løse problemer vedrørende den potentielle udnyttelse og mekanisme for forebyggende levering af vaccinen for at forhindre udbrud i endemiske regioner. En vigtig komponent er den potentielle skabelse af et "revolverende" lager af vaccine og den økonomiske bæredygtighed ved at opretholde et sådant lager.

Erfaringerne fra dette projekt vil være afgørende for informerede beslutninger om den potentielle bredere anvendelse af koleravaccination i Zanzibar og andre kolera-endemiske afrikanske lande syd for Sahara. Erfaringerne fra effektivitetsundersøgelsen vil udgøre en del af beviserne for den mulige etablering af et bæredygtigt vaccinelager. Projektet vil give væsentlig information om den vaccinedækning, der kræves for at kontrollere kolera i endemiske områder, og yderligere data om vaccineeffektivitet i andre omgivelser i Afrika.