Orale Cholera-Massenimpfung in Sansibar

Die siebte Cholera-Pandemie begann 1961 in Indonesien und breitete sich schnell auf andere asiatische Länder aus. 1970 drang der Erreger Vibrio cholerae O1 El Tor in Subsahara-Afrika ein, dessen Bewohner seit mehr als 100 Jahren keine Cholera mehr erlebt hatten. Es kam schnell zu Ausbrüchen und die Krankheit ist in mehreren Teilen des Kontinents endemisch geworden. Im Jahr 2006 meldete Afrika der WHO 234.349 Cholera-Fälle, was 99 % der offiziell gemeldeten weltweiten Cholera entspricht (1). Zwischen 1995 und 2005 kamen 66 % der Cholera-Ausbruchsmeldungen an ProMed aus Subsahara-Afrika (2). Es gibt immer mehr Beweise für die große und zunehmende Belastung durch Cholera in Afrika.

Ein afrikanisches Land, das stark und immer wieder von Cholera betroffen ist, ist Sansibar. Nachdem im Januar 1978 der erste Fall von Cholera im Land bestätigt wurde, wurden regelmäßige Ausbrüche gemeldet (3). Diese Ausbrüche verursachen menschliches Leid, sind sozial störend und lenken Ressourcen von anderen wichtigen Diensten ab. Die Cholerabekämpfung in Sansibar hat sich hauptsächlich auf Fallmanagement, Wasserchlorungskampagnen und die Verbreitung von Hygienebotschaften konzentriert. Das Ministerium für Gesundheit und soziale Wohlfahrt (MOHSW) ist bestrebt, neue und wirksame Instrumente wie orale Cholera-Impfung zu identifizieren, die in Sansibar eingeführt werden könnten.

Im Jahr 2002 empfahl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den potenziellen Einsatz von oralen Cholera-Impfstoffen in endemischen und epidemischen Situationen, es wurde jedoch als notwendig erachtet, durch Demonstrationsprojekte weitere Erfahrungen zu sammeln (4). Seitdem wurden in Beira, Mosambik (5), in Darfour, Sudan, und in Aceh, Indonesien, massenhaft orale Choleraimpfungen durchgeführt, die die Durchführbarkeit und Wirksamkeit der Impfung unter tatsächlichen Bedingungen der öffentlichen Gesundheit demonstrierten. Der einzige auf dem Markt erhältliche orale Cholera-Impfstoff besteht aus abgetöteten V. cholerae O1-Ganzzellen mit gereinigter rekombinanter B-Untereinheit des Choleratoxins (WC/rBS), die mit einer Pufferlösung in zwei Dosen im Abstand von mindestens einer Woche verabreicht werden. Der Impfstoff ist international (einschließlich Sansibar) für die Anwendung bei Personen ab 2 Jahren zugelassen. Dieser Impfstoff und sein Vorgänger (BS-WC), der eine chemisch extrahierte und keine rekombinante B-Untereinheit des Choleratoxins enthielt, haben sich in mehreren Studien, die in Cholera-endemischen Gebieten in Asien und Südamerika durchgeführt wurden, als sicher und schützend erwiesen (6-9) und in einem afrikanischen Umfeld südlich der Sahara mit hoher HIV-Prävalenz (5).

Eine unvollständig beantwortete Frage zu diesem Impfstoff ist sein Potenzial zum Schutz der Herde (10). Der Grad der Herdenimmunität würde die minimale Durchimpfung bestimmen, die erforderlich ist, um einen umfassenden Schutz gegen Cholera in einer Gemeinschaft zu erreichen. Eine kürzlich durchgeführte Studie, in der die Choleraraten an Standorten in Asien und Afrika verglichen wurden, hat gezeigt, dass die Cholera-Belastung bei kleinen Kindern am größten ist (11); Die Herdenimmunität würde Kindern, die zu jung sind, um den Impfstoff zu erhalten, sowie anderen ungeimpften Mitgliedern der Gemeinschaft Schutz bieten. Obwohl die jüngste erneute Analyse von Daten aus den großen placebokontrollierten Feldversuchen mit dem oralen Cholera-Impfstoff in Bangladesch in den 1980er Jahren einen erheblichen Herdenschutz vor der Impfung zeigte (12,13), kann es Einschränkungen bei der Anwendbarkeit dieser Ergebnisse auf andere Cholera geben Endemiegebiete mit unterschiedlichen Lebensbedingungen (14). Eine mathematische Modellierung derselben Daten aus Bangladesch ergab, dass die Cholera-Übertragung in endemischen Gebieten mit einer Impfabdeckung von 50 % kontrolliert werden könnte. Bei diesem Abdeckungsgrad prognostizierte das Modell eine Verringerung der Cholera-Fälle um 89 % bei den Ungeimpften und eine Verringerung um insgesamt 93 % in der Gesamtbevölkerung. Eine bescheidenere Abdeckung von 30 % würde zu einer Verringerung der Cholera-Inzidenz um 76 % für das abgedeckte Bevölkerungsgebiet führen (15). Wenn diese mathematischen Vorhersagen in tatsächlichen Feldstudien bestätigt werden, haben sie erhebliche Auswirkungen auf die Kosteneffizienz von Impfstoffen.

Wir schlagen vor, orale Massenimpfungen gegen Cholera in Bevölkerungsgruppen mit hohem Cholera-Risiko in Sansibar durchzuführen, gefolgt von einer Bewertung des direkten und indirekten Schutzes. Die WHO erhielt von der Bill and Melinda Gates Foundation einen Zuschuss mit dem Titel: „Vorbeugender Einsatz eines Cholera-Impfstoffs in gefährdeten Bevölkerungsgruppen“, unter dem dieser Vorschlag finanziert wird. Der Zuschuss in Höhe von 6 Millionen US-Dollar zielt darauf ab, Probleme in Bezug auf die potenzielle Nutzung und den Mechanismus der präventiven Verabreichung des Impfstoffs anzugehen, um Ausbrüche in endemischen Regionen zu verhindern. Eine wichtige Komponente ist die potenzielle Schaffung eines „umlaufenden“ Impfstoffvorrats und die finanzielle Tragfähigkeit der Aufrechterhaltung eines solchen Vorrats.

Die aus diesem Projekt gewonnenen Erkenntnisse werden für fundierte Entscheidungen über den möglichen breiteren Einsatz der Cholera-Impfung in Sansibar und anderen afrikanischen Ländern südlich der Sahara mit endemischer Cholera von entscheidender Bedeutung sein. Die aus der Wirksamkeitsstudie gewonnenen Erkenntnisse werden Teil der Beweise für die mögliche Einrichtung eines nachhaltigen Impfstoffvorrats sein. Das Projekt würde wesentliche Informationen über die Impfabdeckung liefern, die zur Kontrolle der Cholera in endemischen Gebieten erforderlich ist, und zusätzliche Daten über die Wirksamkeit von Impfstoffen in einem anderen Umfeld in Afrika.