Vaccinazione orale di massa contro il colera a Zanzibar

La settima pandemia di colera è iniziata in Indonesia nel 1961 e si è diffusa rapidamente in altri paesi asiatici. Nel 1970, l'agente eziologico, Vibrio cholerae O1 El Tor, ha invaso l'Africa sub-sahariana, i cui residenti non soffrivano di colera da più di 100 anni. Le epidemie si sono verificate rapidamente e la malattia è diventata endemica in diverse parti del continente. Nel 2006, l'Africa ha segnalato all'OMS 234.349 casi di colera, pari al 99% del colera globale notificato ufficialmente (1). Tra il 1995 e il 2005, il 66% delle segnalazioni di focolai di colera a ProMed provenivano dall'Africa sub-sahariana (2). Ci sono prove crescenti del grande e crescente carico del colera in Africa.

Un paese africano gravemente e ripetutamente colpito dal colera è Zanzibar. Dopo la conferma del primo caso di colera nel paese nel gennaio 1978, sono stati segnalati focolai regolari (3). Questi focolai causano sofferenze umane, sono socialmente dirompenti e sottraggono risorse ad altri servizi essenziali. Il controllo del colera a Zanzibar si è concentrato principalmente sulla gestione dei casi, sulle campagne di clorazione dell'acqua e sulla diffusione di messaggi sull'igiene. Il Ministero della salute e della previdenza sociale (MOHSW) è ansioso di identificare strumenti nuovi ed efficaci, come la vaccinazione orale contro il colera, che potrebbero essere implementati a Zanzibar.

Nel 2002 l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato l'uso potenziale di vaccini orali contro il colera in situazioni endemiche ed epidemiche, ma si è ritenuto necessario acquisire maggiore esperienza attraverso progetti dimostrativi (4). Da allora, a Beira, in Mozambico (5), a Darfour, in Sudan, e ad Aceh, in Indonesia, sono state condotte vaccinazioni orali di massa contro il colera, che hanno dimostrato la fattibilità e l'efficacia della vaccinazione nelle reali condizioni di salute pubblica. L'unico vaccino orale contro il colera disponibile sul mercato è costituito da cellule intere uccise V. cholerae O1 con subunità B ricombinante purificata della tossina colerica (WC/rBS) somministrata con una soluzione tampone in due dosi, a distanza di almeno una settimana. Il vaccino è autorizzato a livello internazionale (incluso a Zanzibar) per l'uso in individui di età pari o superiore a 2 anni. Questo vaccino, e il suo predecessore (BS-WC) che conteneva la subunità B della tossina colerica estratta chimicamente piuttosto che ricombinante, si sono dimostrati sicuri e protettivi in ​​diversi studi condotti in ambienti endemici di colera in Asia e Sud America (6-9) e in un contesto dell'Africa subsahariana con un'elevata prevalenza di HIV (5).

Una domanda con risposta incompleta riguardo a questo vaccino è il suo potenziale per conferire protezione alla mandria (10). Il livello di immunità di gregge determinerebbe la copertura vaccinale minima richiesta per produrre una protezione diffusa contro il colera in una comunità. Un recente studio che ha confrontato i tassi di colera in siti in Asia e in Africa ha dimostrato che il peso del colera è maggiore nei bambini piccoli (11); l'immunità di gregge fornirebbe protezione ai bambini troppo piccoli per ricevere il vaccino, così come ad altri membri non vaccinati della comunità. Sebbene la recente rianalisi dei dati dei grandi studi sul campo controllati con placebo del vaccino orale contro il colera in Bangladesh negli anni '80 abbia mostrato una sostanziale protezione della mandria dalla vaccinazione (12,13), potrebbero esserci limitazioni all'applicabilità di questi risultati ad altri casi di colera ambienti endemici con diverse condizioni di vita (14). La modellazione matematica degli stessi dati del Bangladesh ha rilevato che la trasmissione del colera potrebbe essere controllata nelle aree endemiche con una copertura vaccinale del 50%. A questo livello di copertura, il modello prevedeva una riduzione dell'89% dei casi di colera tra i non vaccinati e una riduzione complessiva del 93% nell'intera popolazione. Una copertura più modesta del 30% comporterebbe una riduzione del 76% dell'incidenza del colera per l'area di popolazione coperta (15). Se confermate in effettivi studi sul campo, queste previsioni matematiche hanno importanti implicazioni sul rapporto costo-efficacia del vaccino.

Proponiamo di effettuare vaccinazioni orali di massa contro il colera nelle popolazioni ad alto rischio di colera a Zanzibar seguite da una valutazione della protezione diretta e indiretta. L'OMS ha ricevuto una sovvenzione dalla Fondazione Bill e Melinda Gates dal titolo: "Uso preventivo di un vaccino contro il colera nelle popolazioni vulnerabili a rischio", in base alla quale questa proposta sarà finanziata. La sovvenzione di 6 milioni di dollari mira ad affrontare le questioni relative al potenziale utilizzo e al meccanismo di somministrazione preventiva del vaccino per prevenire focolai nelle regioni endemiche. Una componente importante è la potenziale creazione di uno stock "rotativo" di vaccini e la sostenibilità finanziaria del mantenimento di tale stock.

Le lezioni apprese da questo progetto saranno cruciali per decisioni informate sul potenziale uso più ampio della vaccinazione contro il colera a Zanzibar e in altri paesi dell'Africa subsahariana endemica del colera. Le lezioni apprese dallo studio sull'efficacia costituiranno parte delle prove per la possibile costituzione di una scorta sostenibile di vaccini. Il progetto fornirebbe informazioni essenziali sulla copertura vaccinale necessaria per controllare il colera nelle aree endemiche e ulteriori dati sull'efficacia del vaccino in un diverso contesto in Africa.