Srovnání Fetálních hemodynamických měření Antihypertenzní versus kontrola

Chronická hypertenze je běžný zdravotní stav během těhotenství, který se vyskytuje až u 5 procent těhotných žen. S tímto onemocněním je spojena významná mateřská, fetální a neonatální morbidita a mortalita [1,2]. Chronická hypertenze v těhotenství je definována jako zvýšený krevní tlak zjištěný a potvrzený před 20. týdnem gestace nebo hypertenze přítomná před početím. Chronická hypertenze je obvykle klasifikována jako mírná se systolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 140 mmHg nebo diastolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 90 mmHg. Těžká hypertenze je definována jako systolický krevní tlak vyšší nebo rovný 180 mmHg nebo diastolický krevní tlak vyšší nebo rovný 110 mmHg [3]. Nežádoucí důsledky spojené s chronickou hypertenzí v těhotenství zahrnují předčasný porod, intrauterinní růstovou restrikci (IUGR), intrauterinní zánik plodu (IUFD), abrupci placenty a porod císařským řezem [4]. Výskyt superponované preeklampsie byl popsán až u 50 procent žen s těžkou chronickou hypertenzí [5]. Mnoho z těchto žen má během těhotenství lékařskou péči pomocí antihypertenzních léků. Chybí údaje o zlepšení neonatálního výsledku a existují důkazy, že antihypertenzní léky mohou interferovat s uteroplacentárním průtokem krve a růstem plodu [3,6]. Navzdory nedostatku podpory v literatuře pro medikaci v léčbě hypertenze v těhotenství, současná doporučení uznávají roli užívání medikace alespoň u těžké chronické hypertenze [1].

Pupečníkové tepny vznikají ve fetálním oběhu ze společných ilických tepen a představují dominantní oběhový výtok distálního aortálního oběhu a zcela přispívají k placentární cirkulaci. Normální odpor umbilikální arterie vůči průtoku krve se v průběhu těhotenství progresivně snižuje, což odráží progresivní nárůst hmoty placenty a zvýšený počet terciárních vilózních malých cév placenty [7]. Dopplerovská ultrasonografie je neinvazivní technika, která se používá k posouzení hemodynamických složek vaskulární impedance v placentě. Pro hodnocení stavu plodu v děloze byla vyvinuta dopplerovská průtoková velocimetrie umbilikální arterie [8]. Normálně se vyvíjející a rostoucí plody jsou charakterizovány vysokou rychlostí diastolického toku umbilikální arterií, zatímco ty s IUGR mají snížený, chybějící nebo obrácený diastolický tok [9,10]. Abnormální průtok pupeční tepnou byl definován jako přítomnost chybějícího nebo obráceného koncového diastolického průtoku nebo průtokového indexu většího než dvě standardní odchylky nad uváděným průměrným průtokovým indexem pro daný gestační věk [11,12]. Hodnocení hemodynamiky umbilikální arterie je indikováno jako součást standardní péče při podezření na IUGR nebo významnou fetální anémii v důsledku izoimunizace [7,8].

Skupina pacientek s těhotenstvím komplikovaným těhotenskou hypertenzí (PIH) byla léčena antihypertenzivy labetalolem a nifedipinem. Tyto subjekty měly měření rychlosti toku dopplerovské tepny a indexu odporu ve 27.–32. týdnu gestace a znovu ve 33.–36. týdnu gestace. Postupem času byl zaznamenán nárůst měření indexu odporu. Autoři připisovali toto zvýšení rezistence umbilikální arterie spíše progresi poškození placenty v důsledku progrese onemocnění než medikační léčbě PIH [13]. Další skupina pacientek s těhotenstvím komplikovaným preeklampsií měla významně zvýšený poměr systolického průtoku v pupeční tepně k diastolickému průtoku (S/D) ve srovnání s kontrolní skupinou. Při léčbě antihypertenzivem alfa-methyldopa došlo ve skupině žen s preeklampsií k významnému snížení S/D poměrů umbilikální arterie [14]. Byla provedena studie in vitro s izolovanými segmenty lidských pupečních šňůr, které byly hodnoceny z hlediska naměřeného odporu pupeční tepny. Segmenty byly vystaveny různým koncentracím běžných látek, které ovlivňují arteriální tonus a používají se jako antihypertenziva, jako je labetalol, alfa-methyldopa, nifedipin a síran hořečnatý. Všechny kromě alfa-methyldopy prokázaly na dávce závislé snížení odporu umbilikální arterie v důsledku přímé relaxace hladkého svalstva umbilikální arterie [15].

Cílem této studie je získat informace o hemodynamice umbilikální a střední mozkové tepny během těhotenství komplikovaných chronickou hypertenzí zvládnutou antihypertenzní medikací a porovnat získané naměřené hodnoty s těhotenstvími nekomplikovanými chronickou hypertenzí. Předpokládáme, že užívání antihypertenziv během těhotenství významně neovlivňuje dopplerovský průtok umbilikální arterií a měření vrcholové systolické rychlosti arteria cerebri media.

Specifické cíle:

1. Vytvořte kohortu subjektů, které mají v anamnéze chronickou hypertenzi vyžadující antihypertenzní léčbu během těhotenství, aby fungovaly jako studijní skupina
2. Vytvořte kohortu subjektů, které nemají chronickou hypertenzi a neužívají antihypertenzní léky během těhotenství, aby fungovaly jako kontrolní skupina
3. Proveďte standardní měření utero-placentární funkce při dvou příležitostech během třetího trimestru těhotenství, první mezi 26. až 33. týdnem těhotenství a druhý mezi 34. a 40. týdnem těhotenství
4. Měření uteroplacentární funkce zahrnuje odhadovanou hmotnost plodu, průměrnou gestační velikost, index plodové vody, poměr S/D pupeční tepny a maximální rychlost střední cerebrální tepny
5. Porovnejte výsledky měření provedených v obou skupinách ve dvou různých časech ve třetím trimestru těhotenství, abyste definovali rozdíly, které lze potenciálně přičíst užívání léků během těhotenství
6. Použijte výsledky této předběžné studie k odhadu, kolik subjektů by bylo zapotřebí k identifikaci statisticky významného rozdílu ve fetálních hemodynamických měřeních, který lze potenciálně přičíst užívání antihypertenzních látek.

Studovat design:

Tato studie bude využívat prospektivní případ-kontrolní design. Jako potenciální subjekty pro studijní kohortu bude identifikována skupina žen s anamnézou chronické hypertenze léčené antihypertenzní medikací. Každý potenciální subjekt bude mít vyhodnocenou anamnézu hypertenze, léčbu a související vaskulární komplikace. Podrobný přehled o její kompletní lékařské, chirurgické, gynekologické a porodnické anamnéze bude získán podle standardní péče. V souladu s uznávanou praxí bude zajištěna vhodná péče o zdravotní a porodnický stav každého potenciálního subjektu. Potenciálními subjekty pro tuto kohortu budou porodnické pacientky v péči Regionálního perinatologického centra, Divize mateřské fetální medicíny, Oddělení porodnictví a gynekologie, SUNY Upstate Medical University.

Druhá skupina žen bez anamnézy chronické hypertenze bude identifikována jako potenciální subjekty pro kontrolní kohortu. Každý potenciální subjekt bude mít podrobný přehled o své kompletní lékařské, chirurgické, gynekologické a porodnické anamnéze, která bude získána podle standardní péče. V souladu s uznávanou praxí bude zajištěna vhodná péče o zdravotní a porodnický stav každého potenciálního subjektu. Potenciálními subjekty pro tuto kohortu budou porodnické pacientky v péči Regionálního perinatologického centra, Divize mateřské fetální medicíny, Oddělení porodnictví a gynekologie, SUNY Upstate Medical University.

Subjekty zařazené do obou kohort jsou k vidění v Regionálním perinatologickém centru pro management rizikových těhotenství. V rámci intenzifikované porodnické péče je standardní ultrazvukové hodnocení intervalového růstu plodu s posouzením odhadované hmotnosti plodu, průměrné gestační velikosti a indexu plodové vody kolem 28. týdne gestace a znovu kolem 35. týdne gestace. Dopplerovské studie umbilikální arterie jsou obvykle vyhrazeny pro plody s diagnózou podezření na omezení intrauterinního růstu. Studie maximální rychlosti toku střední cerebrální arterie plodu jsou obvykle vyhrazeny pro podezření na závažnou fetální anémii a byly použity na výzkumném základě pro podezření na omezení intrauterinního růstu. Očekáváme, že většina subjektů nebude mít těhotenství komplikované IUGR, proto provádění Dopplerových studií pro poměr S/D umbilikální arterie a vrcholovou rychlost střední cerebrální artérie nebude standardní péčí. Data budou shromažďována v databázi v jediném počítači na místě v Regionálním perinatologickém centru. Tento počítač je chráněn heslem a je vyhrazen pro použití poskytovateli péče v Perinatal Center, kteří budou vyšetřovateli této studie. Databáze bude zaznamenávat specifické identifikátory pacientů včetně jména subjektu a čísla tabulky. Tyto specifické identifikátory budou odstraněny po dokončení sběru dat před analýzou dat.

Statistické metody, analýza dat, interpretace:

Existuje jen málo publikovaných studií týkajících se použití antihypertenziv během těhotenství a účinku těchto látek na hemodynamiku pupeční tepny. Těchto několik studií obvykle zahrnovalo 20 až 30 subjektů. V tomto bodě není dostatek informací k odhadu, kolik subjektů by bylo zapotřebí k měření statisticky významného rozdílu, který lze potenciálně přičíst použití těchto látek. Pro tuto předběžnou studii získáme 30 subjektů pro studijní kohortu a 30 subjektů pro kontrolní kohortu. Předpokládá se, že dokončení této studie bude trvat přibližně jeden rok.

Jakmile je sběr dat dokončen, jak je popsáno výše, provede se srovnání prostředků pro dopplerovské studie umbilikální arterie mezi dvěma kohortami při prvním a poté znovu pro druhé měření gestačního věku.