Comparaison des mesures hémodynamiques fœtales antihypertenseur versus contrôle

L'hypertension chronique est une affection médicale courante pendant la grossesse, survenant chez jusqu'à 5 % des femmes enceintes. Il existe une morbi-mortalité maternelle, fœtale et néonatale importante associée à cette maladie [1,2]. L'hypertension chronique pendant la grossesse a été définie comme une pression artérielle élevée détectée et confirmée avant la 20e semaine de gestation ou une hypertension présente avant la conception. L'hypertension chronique est généralement classée comme légère avec une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg. L'hypertension artérielle sévère est définie par une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 180 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 110 mmHg [3]. Les effets indésirables associés à l'hypertension chronique pendant la grossesse comprennent l'accouchement prématuré, le retard de croissance intra-utérin (IUGR), la mort fœtale intra-utérine (IUFD), le décollement placentaire et l'accouchement par césarienne [4]. L'incidence de la prééclampsie superposée a été signalée chez jusqu'à 50 % des femmes souffrant d'hypertension chronique sévère [5]. Beaucoup de ces femmes ont une prise en charge médicale avec des médicaments antihypertenseurs pendant la grossesse. Les données manquent concernant l'amélioration des résultats néonatals, et il existe des preuves que les médicaments antihypertenseurs peuvent interférer avec le flux sanguin utéroplacentaire et la croissance fœtale [3,6]. Malgré un manque de soutien dans la littérature pour les médicaments dans la gestion de l'hypertension pendant la grossesse, les recommandations actuelles reconnaissent un rôle pour l'utilisation des médicaments pour l'hypertension chronique au moins sévère [1].

Les artères ombilicales naissent dans la circulation fœtale des artères iliaques communes et représentent l'écoulement circulatoire dominant de la circulation aortique distale et contribuent entièrement à la circulation placentaire. La résistance normale de l'artère ombilicale au flux sanguin diminue progressivement tout au long de la grossesse, reflétant l'augmentation progressive de la masse placentaire et l'augmentation du nombre de petits vaisseaux villeux tertiaires du placenta [7]. L'échographie Doppler est une technique non invasive utilisée pour évaluer les composantes hémodynamiques de l'impédance vasculaire dans le placenta. La vélocimétrie de flux Doppler de l'artère ombilicale a été développée pour évaluer l'état fœtal in utero [8]. Les fœtus en développement et en croissance normaux sont caractérisés par un débit artériel ombilical diastolique à grande vitesse, tandis que ceux avec IUGR ont un débit diastolique diminué, absent ou inversé [9,10]. Le débit anormal de l'artère ombilicale a été défini comme la présence d'un débit télédiastolique absent ou inversé ou d'un indice de débit supérieur à deux écarts-types au-dessus de l'indice de débit moyen rapporté pour un âge gestationnel donné [11,12]. L'évaluation de l'hémodynamique de l'artère ombilicale est indiquée dans le cadre des soins standard lorsqu'un RCIU ou une anémie fœtale importante due à une iso-immunisation est suspectée [7,8].

Un groupe de patientes dont la grossesse était compliquée par une hypertension induite par la grossesse (PIH) a été traitée avec des médicaments antihypertenseurs, le labétalol et la nifédipine. Ces sujets ont eu des mesures de la vitesse du flux Doppler de l'artère ombilicale et de l'indice de résistance à 27-32 semaines de gestation et de nouveau à 33-36 semaines de gestation. Une augmentation des mesures d'indice de résistance a été notée au fil du temps. Les auteurs ont attribué cette augmentation de la résistance de l'artère ombilicale à la progression de l'atteinte placentaire due à la progression de la maladie plutôt qu'à la prise en charge médicamenteuse de l'HPI [13]. Un autre groupe de patientes dont la grossesse était compliquée de prééclampsie présentait des rapports flux systolique/diastolique (S/D) significativement élevés dans l'artère ombilicale par rapport à un groupe témoin. Lors d'un traitement avec un agent antihypertenseur alpha-méthyldopa, il y avait une réduction significative des rapports S/D de l'artère ombilicale dans le groupe de femmes atteintes de prééclampsie [14]. Une étude in vitro a été entreprise avec des segments isolés de cordons ombilicaux humains qui ont été évalués pour la résistance mesurée de l'artère ombilicale. Les segments ont été exposés à des concentrations variables de substances courantes qui affectent le tonus artériel et sont utilisées comme agents antihypertenseurs tels que le labétalol, l'alpha-méthyldopa, la nifédipine et le sulfate de magnésium. Tous sauf l'alpha-méthyldopa ont démontré une réduction dose-dépendante de la résistance de l'artère ombilicale en raison de la relaxation directe des muscles lisses de l'artère ombilicale [15].

Le but de cette étude est d'obtenir des informations sur l'hémodynamique de l'artère cérébrale moyenne et ombilicale lors de grossesses compliquées d'hypertension chronique gérées par des médicaments antihypertenseurs et de comparer les valeurs mesurées obtenues à des grossesses non compliquées d'hypertension chronique. Nous postulons que l'utilisation d'agents antihypertenseurs pendant la grossesse n'affecte pas de manière significative le débit Doppler de l'artère ombilicale et les mesures de la vitesse systolique maximale de l'artère cérébrale moyenne.

Objectifs spécifiques:

1. Établir une cohorte de sujets ayant des antécédents d'hypertension chronique nécessitant des médicaments antihypertenseurs pendant la grossesse pour agir en tant que groupe d'étude
2. Établir une cohorte de sujets qui ne souffrent pas d'hypertension chronique et ne prennent pas de médicaments antihypertenseurs pendant la grossesse pour servir de groupe témoin
3. Obtenir des mesures standard de la fonction utéro-placentaire à deux reprises au cours du troisième trimestre de grossesse, la première entre 26 et 33 semaines de gestation et la seconde entre 34 et 40 semaines de gestation
4. Les mesures de la fonction utéro-placentaire pour inclure le poids fœtal estimé, la taille gestationnelle moyenne, l'indice de liquide amniotique, le rapport S / D de l'artère ombilicale et la vitesse maximale de l'artère cérébrale moyenne
5. Comparer les résultats des mesures effectuées dans les deux groupes à deux moments différents du troisième trimestre de la grossesse pour définir les différences potentiellement attribuables à l'utilisation de médicaments pendant la grossesse
6. Utiliser les résultats de cette étude préliminaire pour estimer combien de sujets seraient nécessaires pour identifier une différence statistiquement significative dans les mesures hémodynamiques fœtales potentiellement attribuables à l'utilisation d'agents antihypertenseurs

Étudier le design:

Cette étude utilisera une conception prospective cas-témoin. Un groupe de femmes ayant des antécédents d'hypertension chronique prise en charge avec des médicaments antihypertenseurs sera identifiée comme sujets potentiels pour la cohorte de l'étude. Chaque sujet potentiel aura une évaluation de ses antécédents d'hypertension, de sa prise en charge et des complications vasculaires associées. Un examen détaillé de ses antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux complets sera obtenu comme dicté par les soins standard. Une prise en charge appropriée de l'état médical et obstétrical de chaque sujet potentiel sera assurée conformément aux pratiques acceptées. Les sujets potentiels pour cette cohorte seront des patientes obstétricales soignées au Centre périnatal régional, Division de médecine fœto-maternelle, Département d'obstétrique et de gynécologie, SUNY Upstate Medical University.

Un deuxième groupe de femmes sans antécédents d'hypertension chronique sera identifié comme sujets potentiels pour la cohorte témoin. Chaque sujet potentiel aura un examen détaillé de ses antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux complets qui seront obtenus conformément aux soins standard. Une prise en charge appropriée de l'état médical et obstétrical de chaque sujet potentiel sera assurée conformément aux pratiques acceptées. Les sujets potentiels pour cette cohorte seront des patientes obstétricales soignées au Centre périnatal régional, Division de médecine fœto-maternelle, Département d'obstétrique et de gynécologie, SUNY Upstate Medical University.

Les sujets inscrits dans les deux cohortes sont vus au Centre régional de périnatalité pour la prise en charge des grossesses à risque. Dans le cadre des soins obstétriques intensifiés, l'évaluation échographique de la croissance fœtale d'intervalle avec une évaluation du poids fœtal estimé, de la taille gestationnelle moyenne et de l'indice de liquide amniotique est standard vers 28 semaines de gestation et de nouveau à environ 35 semaines de gestation. Les études Doppler de l'artère ombilicale sont généralement réservées aux fœtus avec un diagnostic de retard de croissance intra-utérin suspecté. Les études de la vitesse du débit de pointe de l'artère cérébrale moyenne fœtale sont généralement réservées aux suspicions d'anémie fœtale sévère et ont été utilisées à titre expérimental en cas de suspicion de retard de croissance intra-utérin. Nous prévoyons que la plupart des sujets n'auront pas une grossesse compliquée par un RCIU, par conséquent, effectuer des études Doppler pour le rapport S/D de l'artère ombilicale et la vitesse maximale de l'artère cérébrale moyenne ne sera pas un soin standard. Les données seront recueillies dans une base de données dans un seul ordinateur sur place au Centre régional de périnatalité. Cet ordinateur est protégé par un mot de passe et réservé à l'usage des prestataires de soins du Centre périnatal qui seront les investigateurs de cette étude. La base de données enregistrera les identifiants spécifiques des patients, y compris le nom du sujet et le numéro de dossier. Ces identifiants spécifiques seront supprimés à la fin de la collecte des données avant l'analyse des données.

Méthodes statistiques, analyse des données, interprétation :

Il existe peu d'études publiées concernant l'utilisation d'agents antihypertenseurs pendant la grossesse et l'effet de ces agents sur l'hémodynamique de l'artère ombilicale. Ces quelques études portaient généralement sur 20 à 30 sujets. À ce stade, il n'y a pas suffisamment d'informations pour estimer combien de sujets seraient nécessaires pour mesurer une différence statistiquement significative potentiellement attribuable à l'utilisation de ces agents. Pour cette étude préliminaire, nous obtiendrons 30 sujets pour la cohorte d'étude et 30 sujets pour la cohorte témoin. Il est prévu qu'il faudra environ un an pour terminer cette étude.

Une fois la collecte de données terminée comme décrit ci-dessus, une comparaison des moyennes sera entreprise pour les études Doppler de l'artère ombilicale entre les deux cohortes lors de la première, puis à nouveau pour la deuxième mesure de l'âge gestationnel.