Sammenligning føtale hemodynamiske målinger Antihypertensiv versus kontroll

Kronisk hypertensjon er en vanlig medisinsk tilstand under graviditet, som forekommer hos opptil 5 prosent av gravide kvinner. Det er betydelig morbiditet og dødelighet hos mor, foster og nyfødte forbundet med denne sykdommen [1,2]. Kronisk hypertensjon i svangerskapet er definert som forhøyet blodtrykk oppdaget og bekreftet før 20. svangerskapsuke eller hypertensjon tilstede før unnfangelse. Kronisk hypertensjon er vanligvis klassifisert som mild med systolisk blodtrykk større enn eller lik 140 mmHg eller diastolisk blodtrykk større enn eller lik 90 mmHg. Alvorlig hypertensjon er definert som systolisk blodtrykk større enn eller lik 180 mmHg eller diastolisk blodtrykk større enn eller lik 110 mmHg [3]. Uønskede utfall assosiert med kronisk hypertensjon i svangerskapet inkluderer prematur fødsel, intrauterin vekstbegrensning (IUGR), intrauterin fosterdød (IUFD), placentaavbrudd og keisersnitt [4]. Forekomsten av preeklampsi er rapportert hos opptil 50 prosent av kvinner med alvorlig kronisk hypertensjon [5]. Mange av disse kvinnene har medisinsk behandling med antihypertensive medisiner under graviditet. Data mangler angående forbedring i neonatalt resultat, og det er bevis for at antihypertensive medisiner kan forstyrre uteroplacental blodstrøm og fostervekst [3,6]. Til tross for mangel på støtte i litteraturen for medisinering i behandling av hypertensjon i svangerskapet, anerkjenner gjeldende anbefalinger en rolle for medisinbruk for minst alvorlig kronisk hypertensjon [1].

Navlearteriene oppstår i fosterets sirkulasjon fra de vanlige iliaca arteriene og representerer den dominerende sirkulasjonsutstrømningen av den distale aorta sirkulasjonen og bidrar i sin helhet til placenta sirkulasjon. Normal navlearteriemotstand mot blodstrøm avtar gradvis gjennom hele svangerskapet, noe som gjenspeiler den progressive økningen i placentamasse og det økte antallet tertiære villøse små kar i placenta [7]. Doppler ultrasonografi er en ikke-invasiv teknikk som brukes til å vurdere de hemodynamiske komponentene av vaskulær impedans i placenta. Umbilical arterie Doppler flow velosimetri er utviklet for å evaluere fosterets tilstand en-utero [8]. Normalt utviklende og voksende fostre er preget av høyhastighets diastolisk navlearteriestrøm, mens de med IUGR har redusert, fraværende eller reversert diastolisk strømning [9,10]. Unormal navlearteriestrøm har blitt definert som tilstedeværelse av fraværende eller reversert endediastolisk strømning eller en strømningsindeks større enn to standardavvik over den rapporterte gjennomsnittlige strømningsindeksen for en gitt svangerskapsalder [11,12]. Evaluering av navlearteriehemodynamikk er indisert som en del av standardbehandling ved mistanke om IUGR eller signifikant føtal anemi på grunn av iso-immunisering [7,8].

En gruppe pasienter med graviditet komplisert av svangerskapsindusert hypertensjon (PIH) ble behandlet med antihypertensiva labetalol og nifedipin. Disse forsøkspersonene hadde målinger av navlestrengsarterie-dopplerstrømningshastighet og motstandsindeks ved 27-32 svangerskapsuke og igjen ved 33-36 svangerskapsuke. En økning i motstandsindeksmålinger ble notert over tid. Forfatterne tilskrev denne økningen i navlearterieresistens til progresjon i placentasvikt på grunn av sykdomsprogresjon snarere enn medisinbehandling av PIH [13]. En annen gruppe pasienter med svangerskap komplisert av svangerskapsforgiftning hadde signifikant forhøyet systolisk flyt til diastolisk strømning (S/D)-rater i umbilical arterie sammenlignet med en kontrollgruppe. Ved behandling med et antihypertensiv middel alfa-metyldopa, var det en signifikant reduksjon i navlestrengsarterie S/D-forhold i gruppen kvinner med svangerskapsforgiftning [14]. En in vitro-studie ble utført med isolerte segmenter av menneskelige navlestrenger som ble evaluert for målt navlearteriemotstand. Segmentene ble utsatt for varierende konsentrasjoner av vanlige stoffer som påvirker arteriell tonus og brukes som antihypertensive midler som labetalol, alfa-metyldopa, nifedipin og magnesiumsulfat. Alle unntatt alfa-metyldopa viste en doseavhengig reduksjon i navlearteriemotstand på grunn av direkte glattmuskelavslapning i navlearterie [15].

Hensikten med denne studien er å skaffe informasjon om navle- og mellomhjernearteriehemodynamikk under svangerskap komplisert av kronisk hypertensjon administrert med antihypertensive medisiner og sammenligne de målte verdiene oppnådd med svangerskap som ikke er komplisert av kronisk hypertensjon. Vi postulerer at bruk av antihypertensive midler under graviditet ikke påvirker målinger av navlestrengsarteriens Doppler-strømning og topp systolisk hastighetsmålinger i den midtre cerebrale arterie.

Spesifikke mål:

1. Etabler en kohort av personer som har en historie med kronisk hypertensjon som krever antihypertensiv medisin under graviditet for å fungere som en studiegruppe
2. Etabler en kohort av personer som ikke har kronisk hypertensjon og ikke tar antihypertensive medisiner under graviditet for å fungere som en kontrollgruppe
3. Få standardmålinger av livmor-placental funksjon ved to anledninger i løpet av tredje trimester av svangerskapet, den første mellom 26 og 33 svangerskapsuke og den andre mellom 34 og 40 svangerskapsuke
4. Målingene av utero-placental funksjon for å inkludere estimert fostervekt, gjennomsnittlig svangerskapsstørrelse, fostervannsindeks, navlestrengsarterie S/D-forhold og topphastighet i den midtre cerebrale arterien
5. Sammenlign resultatene av målinger gjort i begge grupper på to forskjellige tidspunkter i tredje trimester av svangerskapet for å definere forskjeller som potensielt kan tilskrives medisinbruk under svangerskapet
6. Bruk resultatene av denne foreløpige studien til å estimere hvor mange forsøkspersoner som vil være nødvendig for å identifisere en statistisk signifikant forskjell i føtale hemodynamiske målinger som potensielt kan tilskrives bruk av antihypertensjonsmidler

Studere design:

Denne studien vil bruke et prospektivt case-control design. En gruppe kvinner med en historie med kronisk hypertensjon behandlet med antihypertensive medisiner vil bli identifisert som potensielle forsøkspersoner for studiekohorten. Hvert potensielt forsøksperson vil ha en vurdering av hennes hypertensjonshistorie, behandling og tilhørende vaskulære komplikasjoner. En detaljert gjennomgang av hennes fullstendige medisinske, kirurgiske, gynekologiske og obstetriske historie vil bli innhentet som diktert av standardbehandling. Hensiktsmessig behandling for hvert potensielt emnes medisinske og obstetriske tilstand vil bli gitt i henhold til akseptert praksis. Potensielle emner for denne kohorten vil være obstetriske pasienter som tas hånd om ved Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

En andre gruppe kvinner uten historie med kronisk hypertensjon vil bli identifisert som potensielle forsøkspersoner for kontrollkohorten. Hvert potensielt forsøksperson vil få en detaljert gjennomgang av hennes fullstendige medisinske, kirurgiske, gynekologiske og obstetriske historie som foreskrevet av standardbehandling. Hensiktsmessig behandling for hvert potensielt emnes medisinske og obstetriske tilstand vil bli gitt i henhold til akseptert praksis. Potensielle emner for denne kohorten vil være obstetriske pasienter som tas hånd om ved Regional Perinatal Center, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics & Gynecology, SUNY Upstate Medical University.

Forsøkspersonene som er påmeldt i begge årskullene sees ved Regionalt perinatalsenter for behandling av høyrisikosvangerskap. Som en del av intensivert fødselshjelp er ultralydevaluering av intervallfostervekst med en vurdering av estimert fostervekt, gjennomsnittlig svangerskapsstørrelse og fostervannsindeks standard rundt 28 uker svangerskap og igjen ved ca 35 uker svangerskap. Navlearterie-dopplerstudier er vanligvis forbeholdt fostre med en diagnose med mistanke om intrauterin vekstbegrensning. Føtal midtre cerebral arterie toppstrømningshastighetsstudier er vanligvis forbeholdt mistanke om alvorlig føtal anemi og har blitt brukt på undersøkelsesbasis for mistenkt intrauterin vekstbegrensning. Vi regner med at de fleste forsøkspersonene ikke vil ha en graviditet komplisert av IUGR, derfor vil det ikke være standardbehandling å utføre dopplerstudier for S/D-rater i navlestrengsarterien og den midtre cerebrale arterielle topphastigheten. Data vil bli samlet inn i en database på en enkelt datamaskin på stedet ved Regionalt perinatalsenter. Denne datamaskinen er passordbeskyttet og reservert for bruk av omsorgspersoner ved Perinatalsenteret som vil være etterforskere for denne studien. Databasen vil registrere spesifikke pasientidentifikatorer, inkludert emnenavn og kartnummer. Disse spesifikke identifikatorene vil bli fjernet når datainnsamlingen er fullført før dataanalysen.

Statistiske metoder, dataanalyse, tolkning:

Det er få studier publisert angående bruk av antihypertensiva under graviditet og effekten av disse midlene på navlearteriehemodynamikken. Disse få studiene involverte vanligvis 20 til 30 forsøkspersoner. På dette tidspunktet er det ikke nok informasjon til å anslå hvor mange forsøkspersoner som vil være nødvendig for å måle en statistisk signifikant forskjell som potensielt kan tilskrives bruken av disse midlene. Til denne forstudien vil vi skaffe 30 emner til studiekohorten og 30 emner til kontrollkohorten. Det er forventet at det vil ta ca. ett år å fullføre denne studien.

Når datainnsamlingen er fullført som beskrevet ovenfor, vil det bli foretatt en sammenligning av middel for navlestrengsarterie-dopplerstudier mellom de to kohortene ved den første og deretter igjen for de andre målingene av svangerskapsalder.