Srovnání karotického stentování s endarterektomií u těžké asymptomatické karotické stenózy

Východiska: Chirurgická léčba těžké stenózy karotické tepny (>70 %) se ukázala jako účinná v prevenci cévních mozkových příhod u asymptomatických pacientů ve srovnání s neinvazivní léčbou (1, 5, 7). V současnosti akceptovaná chirurgická léčba se nazývá endarterektomie a zahrnuje operaci v regionální a celkové anestezii, při které se otevře krk, obnaží se a. carotis communis, bifurkace a vnitřní a vnější krkavice, je podáno 5000 jednotek intravenózního (IV) heparinu dáno a tepny jsou uzavřeny. Nemocná tepna se otevře a aterosklerotický plát se vyřízne, po vyčištění tepny se otvor sešije a obnoví se přívod krve. Na konci postupu se řez uzavře. Pacient je převeden do zotavovacího režimu po dobu čtyř hodin sledování a je zahájeno podávání 500 jednotek/hodinu heparinu IV, které pokračuje po dobu 12 hodin. Po dalším dni sledování na oddělení je pacient propuštěn domů. Dva týdny po operaci je pacient pozván na ambulantní kliniku ke sledování rány a vyjmutí kožních svorek. Poté je pacient pod dohledem po 3 měsících, 6 měsících a poté ročně, což zahrnuje fyzikální vyšetření lékařem a duplexní vyšetření karotických tepen. Dávka 100 mg aspirinu denně je zahájena v době diagnózy. Komplikace spojené s tímto výkonem: u 1–3 % pacientů se rozvine tranzitorní ischemická příhoda (TIA) nebo cévní mozková příhoda (CMP), srdeční komplikace v závislosti na individuálních rizikových faktorech (0,5 %), krvácení a infekce v místě řezu z 5% trpí 2-8% pacientů poškozením hlavových nervů (včetně hypoglossus a vagus), 2-3% pacientů trpí hyperperfuzí mozku, nakonec se stenóza recidivuje u 10-15% pacientů.

Nedávno byla zavedena endovaskulární technika zahrnující umístění stentu k léčbě stenózy karotické tepny. Dřívější studie zjistily, že tato technika se v mortalitě a morbiditě vyrovná tradiční karotické endarterektomii (8). Komplikace spojené s endovaskulárním stentováním: u 1–3 % pacientů se vyvine TIA nebo CVA, krvácení v místě vstupu do tepny je v míře 1 %, srdeční komplikace v závislosti na individuálních rizikových faktorech (0,5 %), 1–4 % pacientů trpí periprocedurálními arteriálními tromboembolickými příhodami, nakonec 1 % pacientů trpí zhoršením renálních funkcí. Invazivní léčba stenózy karotické tepny, tradiční nebo endovaskulární, může být doprovázena mikroembolickými příhodami, které nemusí nutně vést k mozkové ischemii s evidentním neurologickým deficitem. Tyto příhody však mohou být zaznamenány na CT mozku a mohou vést k poklesu kognitivních funkcí (2–4 %). Role uložení stentu ve spojení s vaskulárním ochranným zařízením při ochraně před mikroembolickými příhodami je stále nejasná.

V této studii bude hodnocena price-rapid exchange® (Cordis, FL, USA) při léčbě asymptomatické stenózy karotidy. Budou použity tradiční indikace pro umístění stentu: stenóza 70 % a více prokázaná duplexem karotid, CTA nebo MRA. Stent je umístěn do oblasti stenózované karotidy perkutánním přístupem na operačním sále. Tepna je vizualizována injekcí kontrastního materiálu, cévní ochranné zařízení, angioguard® (Cordis, FL, USA), je umístěno po proudu od stenózy krční tepny, stent je zaveden a expandován balónkem, amiia® (Cordis, FL, USA ). Dále se provede kompletní angiografie pro vizualizaci konečného umístění stentu a ochranné vaskulární zařízení se odstraní. Dávka 100 mg aspirinu jednou denně se zahajuje před endovaskulární léčbou a poté pokračuje jako součást trvalé léčby. Na začátku endovaskulárního výkonu se podává pět tisíc jednotek intravenózního heparinu. Heparin pak pokračuje rychlostí 500 jednotek za hodinu po dobu dalších 12 hodin. Pacient je propuštěn jeden den po výkonu.