Confronto dello stenting carotideo con l'endoarterectomia nella stenosi carotidea asintomatica grave

Contesto: il trattamento chirurgico della stenosi carotidea grave (>70%) si è dimostrato efficace nella prevenzione degli eventi vascolari cerebrali in pazienti asintomatici rispetto al trattamento non invasivo (1, 5, 7). Il trattamento chirurgico attualmente accettato è chiamato endoarteriectomia e comprende interventi chirurgici in anestesia regionale e generale, in cui si apre il collo, si espone l'arteria carotide comune, la biforcazione e l'arteria carotide interna ed esterna, si somministrano 5000 unità di eparina endovenosa (IV) dato e le arterie sono occluse. L'arteria malata viene aperta e la placca aterosclerotica viene asportata, dopo che l'arteria è stata pulita l'apertura viene suturata e l'afflusso di sangue viene ristabilito. Al termine della procedura l'incisione viene chiusa. Il paziente viene trasferito in recovery per quattro ore di sorveglianza, e vengono avviate 500 unità/ora di eparina EV, che viene continuata per 12 ore. Dopo un ulteriore giorno di sorveglianza in reparto il paziente viene dimesso a casa. Due settimane dopo l'operazione il paziente viene invitato in ambulatorio per la sorveglianza della ferita e per rimuovere i punti cutanei. Dopo di che il paziente è sotto sorveglianza dopo 3 mesi, 6 mesi e poi annualmente, che prevede un esame fisico da parte di un medico e un esame duplex delle arterie carotidi. Un reggimento di 100 mg di aspirina al giorno viene avviato al momento della diagnosi. Complicanze associate a questa procedura: l'1-3% dei pazienti sviluppa un incidente ischemico transitorio (TIA) o un incidente cerebrovascolare (CVA), complicanze cardiache dipendenti da fattori di rischio individuali (0,5%), sanguinamento e infezione nel sito di incisione è al tasso del 5%, il 2-8% dei pazienti soffre di danno ai nervi cranici (compresi ipoglosso e vago), il 2-3% dei pazienti soffre di iperperfusione cerebrale, infine, la stenosi recidiva nel 10-15% dei pazienti.

Recentemente è stata introdotta una tecnica endovascolare che prevede il posizionamento di stent per trattare la stenosi dell'arteria carotidea. I primi studi hanno rilevato che questa tecnica è uguale alla tradizionale endoarteriectomia carotidea in termini di mortalità e morbilità (8). Complicanze associate allo stenting endovascolare: l'1-3% dei pazienti sviluppa un TIA o un CVA, il sanguinamento nel sito di accesso dell'arteria è al tasso dell'1%, le complicanze cardiache dipendono dai fattori di rischio individuali (0,5%), l'1-4% dei pazienti soffre di eventi tromboembolici arteriosi periprocedurali, infine, l'1% dei pazienti soffre di deterioramento della funzionalità renale. Il trattamento invasivo della stenosi dell'arteria carotidea, tradizionale o endovascolare, può essere accompagnato da eventi microembolici, che, non comportano necessariamente ischemia cerebrale con evidente deficit neurologico. Questi eventi, tuttavia, possono essere rilevati alla TC cerebrale e possono determinare un declino cognitivo (2-4%). Il ruolo della deposizione di stent in combinazione con un dispositivo di protezione vascolare, nella protezione da eventi microembolici non è ancora chiaro.

In questo studio, lo scambio rapido di prezzo® (Cordis, FL, USA) sarà valutato nel trattamento della stenosi dell'arteria carotidea asintomatica. Verranno utilizzate le indicazioni tradizionali per il posizionamento dello stent: stenosi del 70% o più dimostrata da duplex dell'arteria carotidea, CTA o MRA. Lo stent viene posizionato nell'area dell'arteria carotidea stenotica utilizzando un approccio percutaneo in sala operatoria. L'arteria viene visualizzata iniettando materiale di contrasto, un dispositivo di protezione vascolare, angioguard® (Cordis, FL, USA), viene posizionato a valle della stenosi dell'arteria carotidea, lo stent viene inserito ed espanso da un palloncino, amiia® (Cordis, FL, USA ). Inoltre, viene eseguita un'angiografia di completamento per visualizzare la posizione finale dello stent e il dispositivo vascolare protettivo viene rimosso. Un reggimento di 100 mg di Aspirina, una volta al giorno, viene iniziato prima del trattamento endovascolare e poi continuato come parte di un trattamento permanente. Cinquemila unità di eparina per via endovenosa vengono somministrate all'inizio della procedura endovascolare. L'eparina viene quindi continuata a 500 unità all'ora per le successive 12 ore. Il paziente viene dimesso un giorno dopo la procedura.