Porównanie stentowania tętnicy szyjnej z endarterektomią w ciężkim bezobjawowym zwężeniu tętnicy szyjnej

Wstęp: leczenie chirurgiczne ciężkiego zwężenia tętnicy szyjnej (>70%) okazało się skuteczniejsze w zapobieganiu incydentom naczyniowym mózgu u pacjentów bezobjawowych w porównaniu z leczeniem nieinwazyjnym (1, 5, 7). Obecnie akceptowane leczenie chirurgiczne nazywa się endarterektomią i obejmuje operację w znieczuleniu regionalnym i ogólnym, podczas której otwiera się szyję, odsłania tętnicę szyjną wspólną, rozwidlenie oraz tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną, podaje się 5000 jednostek heparyny dożylnej (IV) podane, a tętnice są zamknięte. Chorą tętnicę otwiera się i usuwa blaszkę miażdżycową, po oczyszczeniu tętnicy zaszywa się i przywraca ukrwienie. Pod koniec zabiegu nacięcie jest zamykane. Pacjenta przenosi się do rekonwalescencji na cztery godziny obserwacji i rozpoczyna się podawanie heparyny IV w dawce 500 jednostek/godzinę, którą kontynuuje się przez 12 godzin. Po dodatkowej dobie nadzoru na oddziale pacjent jest wypisywany do domu. Po dwóch tygodniach od zabiegu pacjent jest zapraszany do poradni w celu obserwacji rany i wyjęcia klamer skórnych. Następnie pacjent jest pod obserwacją po 3 miesiącach, 6 miesiącach, a następnie co rok, która obejmuje badanie przedmiotowe przez lekarza i badanie duplex tętnic szyjnych. Pułk 100 mg aspiryny dziennie jest rozpoczynany w momencie diagnozy. Powikłania związane z tą procedurą: u 1-3% pacjentów dochodzi do przejściowego incydentu niedokrwiennego (TIA) lub incydentu naczyniowo-mózgowego (CVA), powikłania sercowe zależne od indywidualnych czynników ryzyka (0,5%), krwawienie i infekcja w miejscu nacięcia jest częstością 5% pacjentów, 2-8% pacjentów cierpi na uszkodzenie nerwów czaszkowych (w tym nerwu podjęzykowego i błędnego), 2-3% pacjentów cierpi na hiperperfuzję mózgu, wreszcie zwężenie powraca u 10-15% pacjentów.

Ostatnio do leczenia zwężeń tętnic szyjnych wprowadzono technikę wewnątrznaczyniową polegającą na umieszczeniu stentu. Wczesne badania wykazały, że technika ta dorównuje tradycyjnej endarterektomii tętnicy szyjnej pod względem śmiertelności i chorobowości (8). Powikłania związane ze stentowaniem wewnątrznaczyniowym: u 1-3% pacjentów dochodzi do TIA lub CVA, krwawienie w miejscu dostępu do tętnicy występuje z częstością 1%, powikłania sercowe zależne od indywidualnych czynników ryzyka (0,5%), 1-4% pacjentów cierpi na okołozabiegowe tętnicze zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, wreszcie 1% pacjentów cierpi na pogorszenie funkcji nerek. Inwazyjnemu leczeniu zwężenia tętnicy szyjnej, tradycyjnemu lub wewnątrznaczyniowemu, mogą towarzyszyć incydenty mikrozatorowe, które niekoniecznie prowadzą do niedokrwienia mózgu z wyraźnym niedoborem neurologicznym. Zdarzenia te można jednak zauważyć na tomografii komputerowej mózgu i mogą one skutkować pogorszeniem funkcji poznawczych (2-4%). Rola osadzania stentu w połączeniu z urządzeniem chroniącym naczynia w ochronie przed mikrozatorami jest nadal niejasna.

W tym badaniu Price-Rapid Exchange® (Cordis, Floryda, USA) zostanie oceniony w leczeniu bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. Stosowane będą tradycyjne wskazania do umieszczenia stentu: zwężenie 70% lub więcej stwierdzone metodą dupleksu tętnicy szyjnej, CTA lub MRA. Stent umieszczany jest w okolicy zwężonej tętnicy szyjnej z dostępu przezskórnego na sali operacyjnej. Tętnicę wizualizuje się przez wstrzyknięcie środka kontrastowego, urządzenie chroniące naczynia krwionośne, angioguard® (Cordis, Floryda, USA), umieszcza się poniżej zwężenia tętnicy szyjnej, stent jest wprowadzany i rozszerzany za pomocą balonika, amiia® (Cordis, Floryda, USA) ). Ponadto wykonywana jest angiografia końcowa w celu uwidocznienia ostatecznej lokalizacji stentu i usuwania ochronnego urządzenia naczyniowego. Dawkę 100 mg Aspiryny raz dziennie rozpoczyna się przed leczeniem wewnątrznaczyniowym, a następnie kontynuuje w ramach leczenia stałego. Na początku zabiegu wewnątrznaczyniowego podaje się pięć tysięcy jednostek heparyny dożylnie. Heparyna jest następnie kontynuowana w dawce 500 jednostek na godzinę przez następne 12 godzin. Pacjent zostaje wypisany do domu po jednej dobie po zabiegu.