Halifax Léčba refrakterní deprese Trial

Velká deprese je běžný chorobný stav, který má za následek chronicitu, opakující se invaliditu, ztrátu fyzického zdraví a v mnoha případech smrt v důsledku sebevraždy nebo zdravotních potíží. Předpokládá se, že do roku 2020 bude deprese představovat 4,4 % celosvětové zátěže nemocemi (1) a ztráta 65 milionů let života v důsledku zdravotního postižení (2). Studie Spojeného království (3) odhaduje, že přímé náklady na léčbu dosáhnou do roku 2026 tří miliard liber a nepřímé náklady byly zjištěny 23krát vyšší (4).

Léčba antidepresivy je považována za v dobré víře lék první linie u těžké deprese. V některých skutečných studiích však antidepresiva nedopadla dobře. Rozsáhlá zpráva, včetně studie STAR-D, uvádí míry remise, které jsou zklamáním: procento pacientů, kteří dosáhli remise ve studiích první a druhé linie, bylo 37 % a 31 % s mírou relapsu 40 % a 55 %, v tomto pořadí ( 5). Studie ukazují, že když deprese neustupuje s léky první volby, je běžnější uvažovat o změně medikace spíše než o zahájení psychoterapie (6, 7). U deprese refrakterní na léčbu (TRD) může být tato situace způsobena nedostatečnými empirickými důkazy prokazujícími účinnost psychoterapie.

Současné kanadské doporučené postupy pro depresi (8) doporučují psychodynamickou psychoterapii jako možnost individuální psychoterapie třetí linie v léčbě závažné depresivní poruchy. Dva systematické přehledy (9, 10) však nedokázaly identifikovat žádná data z kontrolovaných studií pro jakoukoli psychodynamickou terapii TRD a pouze tři kvalitní randomizované kontrolované studie (RCT) pro jiné přístupy psychoterapie. Přestože empirické důkazy pro psychoterapii byly popsány jako omezené, autoři dospěli k závěru, že se jeví jako účinná možnost pro TRD (10). Praktici pokračují v poskytování psychodynamických terapií v běžné klinické praxi navzdory nedostatku empirických důkazů; to naznačuje, že je naléhavě zapotřebí formální studium psychodynamických terapií TRD.

V rámci této široké léčebné rubriky je krátkodobá psychodynamická psychoterapie (STPP) kategorií léčeb odvozených z psychoanalytických teorií, ale podle definice se odlišuje časově omezeným zaměřením a důrazem na redukci symptomů ve srovnání s dlouhodobějšími modely, kde je léčba méně náročná. strukturovaný a terapeut je obvykle méně aktivní. Intervence používané v STPP lze chápat na kontinuu mezi „podpůrnými“ a „expresivními“ technikami (11). Expresivnější terapie (např. ISTDP) zdůrazňují větší pozornost k obraně a úzkosti, které blokují prožívání základních emocí. Předpokládá se, že tyto emocionální faktory kulminují v exacerbaci a přetrvávání deprese. Metaanalýza zjistila, že STPP jsou lepší než kontrolní modality ve studiích velké deprese (Cohenovo d = 0,69), ale že jsou zapotřebí další vysoce kvalitní, randomizované kontrolní studie (12). Nejdůležitější však je, že zisky získané pomocí STPP byly zachovány v dlouhodobém sledování. Tři studie prokázaly přímý vztah mezi výsledkem STPP a následným zlepšením symptomů deprese [13-15].

Jedním podtypem STPP je metoda zvaná Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). ISTDP byl studován v 18 publikovaných klinických studiích. Randomizované kontrolované studie prokázaly jeho příznivé účinky u pacientů s poruchami osobnosti, panickou poruchou a somatoformními poruchami (16-18). V jedné sérii případů pacientů s depresí rezistentní na léčbu se pacientům dařilo dobře s ISTDP, přičemž 8 z 10 dosáhlo kompletní remise [19]. Tito pacienti reagovali na relativně krátký průběh léčby snížením a vysazením většiny léků. V Centru pro emoce a zdraví (CEH) byla shromážděna data od naturalistického vzorku nepsychotických pacientů s depresí. Počet relací se pohyboval od 2 do 62, s průměrem (SD) 8(11). V době zahájení a ukončení ISTDP byla shromážděna skóre self-report v přehledu stručných symptomů (BSI) (20) (N = 95) a inventáři interpersonálních problémů (IIP) (21) (N = 84). Závažnost klinických příznaků byla po léčbě výrazně a významně snížena.

Osm publikovaných studií hodnotilo nákladovou efektivitu ISTDP (16, 19, 22-26). Dvě studie zahrnovaly pacienty s těžkou depresí. V jedné studii deprese rezistentní na léčbu (n = 10) jsme viděli velký pokles nákladů na invaliditu, protože 4 z 5 postižených pacientů se vrátili do práce a léky byly zastaveny nebo sníženy (19). Ve druhé studii s 231 pacienty s těžkou depresí, která je nyní analyzována (Abbass, připravovaná), se rok od roku udržela úspora nákladů na nemocnice a lékaře ve výši 4 400 USD, zatímco kontroly na čekací listině se v průběhu času významně nezměnily. Úspory nákladů po léčbě v následujících 3 letech byly 5 000 USD, 5 900 USD a 5 100 USD na pacienta, což podpořilo koncepci trvalého snižování nákladů po léčbě pomocí ISTDP.

Stručně řečeno, na základě těchto předběžných empirických údajů zdůrazňujících účinnost ISTDP, spolu se současným nedostatkem empirické podpory pro všechny psychoterapie s touto populací, je formální studie účinnosti tohoto přístupu k léčbě refrakterní deprese zaručena v prostředí kontrolované zkouška účinnosti. Vzhledem k tomu, že jde o relativně krátkou a neinvazivní možnost léčby, pokud by výzkum prokázal nákladovou efektivitu a klinickou účinnost, podpořilo by to požadavek, aby byla tato léčba snadněji dostupná.