Halifax Treatment Refractory Depression Trial

Vakava masennus on yleinen sairaus, joka johtaa kroonisuuteen, toistuvaan vammaisuuteen, fyysisen terveyden menetykseen ja monissa tapauksissa kuolemaan itsemurhan tai lääketieteellisten tilojen seurauksena. Vuoteen 2020 mennessä masennuksen ennustetaan aiheuttavan 4,4 prosenttia maailmanlaajuisesta sairaustaakasta (1) ja menettävän 65 miljoonaa työkyvyttömyyskorjattua elinvuotta (2). Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa (3) arvioitiin, että suorat hoitokustannukset nousevat kolmeen miljardiin puntaa vuoteen 2026 mennessä, ja välillisten kustannusten on havaittu olevan 23 kertaa suuremmat (4).

Masennuslääkehoitoa pidetään vilpittömässä mielessä ensimmäisen linjan lääkkeenä vakavaan masennukseen. Joissakin tosielämän tutkimuksissa masennuslääkkeet eivät kuitenkaan ole menestyneet hyvin. Laajamittainen raportti, mukaan lukien STAR-D-tutkimus, raportoi remissioasteita, jotka ovat pettymys: potilaiden prosenttiosuus, jotka saavuttivat remission ensimmäisen ja toisen linjan tutkimuksissa, oli 37 % ja 31 %, ja uusiutumisaste oli 40 % ja 55 %. 5). Tutkimukset osoittavat, että kun masennus ei helpota ensilinjan lääkkeillä, on yleisempää harkita lääkityksen muutoksia psykoterapian aloittamisen sijaan (6, 7). Hoidon refraktaarisen masennuksen (TRD) tapauksessa tämä tilanne voi johtua riittämättömästä empiirisesta todisteesta, joka osoittaa psykoterapian tehokkuuden.

Nykyiset Kanadan masennuksen suuntaviivat (8) suosittelevat psykodynaamista psykoterapiaa kolmannen linjan yksilöllisen psykoterapian hoitovaihtoehtona vakavaan masennukseen. Kahdessa systemaattisessa katsauksessa (9, 10) ei kuitenkaan onnistuttu tunnistamaan yhtään kontrolloitua tutkimustietoa mistään TRD:n psykodynaamisesta hoidosta ja vain kolme hyvälaatuista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT) muista psykoterapiamenetelmistä. Vaikka empiiristä näyttöä psykoterapiasta kuvailtiin rajallisiksi, kirjoittajat päättelivät, että se näyttää olevan tehokas vaihtoehto TRD:lle (10). Lääkärit jatkavat psykodynaamisten hoitojen tarjoamista rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä huolimatta empiirisen näytön puutteesta; Tämä viittaa siihen, että TRD:n psykodynaamisten hoitojen muodollista tutkimusta tarvitaan kiireesti.

Tässä laajassa hoitorubriikassa lyhytaikainen psykodynaaminen psykoterapia (STPP) on psykoanalyyttisistä teorioista johdettu hoitojen luokka, joka on määritelmän mukaan erotettavissa oireiden vähentämiseen keskittyvästä ajallisesti rajoitetusta ja painotuksesta, verrattuna pidemmän aikavälin malleihin, joissa hoito on vähemmän. jäsennelty ja terapeutti on tyypillisesti vähemmän aktiivinen. STPP:ssä käytetyt interventiot voidaan ymmärtää "tuki-" ja "ilmaisu"-tekniikoiden välisenä jatkumona (11). Ilmaisevammat terapiat (esim. ISTDP) korostavat enemmän huomiota puolustukseen ja ahdistukseen, jotka estävät taustalla olevien tunteiden kokemisen. Näiden emotionaalisten tekijöiden uskotaan huipentuvan masennuksen pahenemiseen ja jatkumiseen. Meta-analyysissä havaittiin, että STPP:t ovat parempia kuin kontrollimenetelmät vakavan masennuksen tutkimuksissa (Cohenin d = 0,69), mutta tarvitaan lisää korkealaatuisia, satunnaistettuja kontrollitutkimuksia (12). Äärimmäisen tärkeää on kuitenkin se, että STPP:llä saadut hyödyt säilyivät pitkän aikavälin seurannassa. Kolme tutkimusta on osoittanut suoran hoidon interventiotulossuhteen STPP:n ja myöhempien masennusoireiden paranemisen välillä (13-15).

Yksi STPP:n alatyypeistä on menetelmä nimeltä intensiivinen lyhytaikainen dynaaminen psykoterapia (ISTDP). ISTDP:tä on tutkittu 18 julkaistussa kliinisessä tutkimuksessa. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet sen hyödylliset vaikutukset potilailla, joilla on persoonallisuushäiriöitä, paniikkihäiriöitä ja somatoformisia häiriöitä (16-18). Yhdessä tapaussarjassa potilailla, joilla oli hoitoresistentti masennus, potilaat menestyivät hyvin ISTDP:n kanssa, ja 8/10 saavutti täydellisen remission (19). Nämä potilaat reagoivat suhteellisen lyhyeen hoitoon vähentämällä ja lopettamalla useimpien lääkkeiden käyttöä. Emotions & Health -keskuksessa (CEH) kerättiin tietoja naturalistisesta otoksesta ei-psykoottisista potilaista, jotka sairastavat masennusta. Istuntojen määrä vaihteli 2:sta 62:een keskiarvon (SD) ollessa 8 (11). Itseraportin pisteet lyhyestä oiretilastosta (BSI) (20) (N = 95) ja henkilöiden välisten ongelmien luettelosta (IIP) (21) (N = 84) kerättiin ISTDP:n ottamisen ja lopettamisen yhteydessä. Kliinisten oireiden vakavuus väheni huomattavasti ja merkittävästi hoidon jälkeen.

Kahdeksassa julkaistussa tutkimuksessa on arvioitu ISTDP:n kustannustehokkuutta (16, 19, 22-26). Kahteen tutkimukseen osallistui vakavaa masennusta sairastavia potilaita. Yhdessä hoitoresistentin masennuksen tutkimuksessa (n = 10) havaitsimme vammaisten kustannusten suuren laskun, kun neljä viidestä vammaisesta palasi työhön ja lääkkeitä lopetettiin tai vähennettiin (19). Toisessa nyt analysoitavassa 231 vakavaa masennusta sairastavaa potilasta käsittävässä tutkimuksessa (Abbass, valmisteilla) saavutettiin 4 400 dollarin sairaala- ja lääkärikustannussäästöt vuodesta toiseen, kun taas jonotuslistan kontrollit eivät muuttuneet merkittävästi ajan myötä. Hoidon jälkeiset kustannussäästöt kolmen seuraavan vuoden aikana olivat 5 000, 5 900 ja 5 100 dollaria potilasta kohti, mikä tukee kestävää kustannussäästöä ISTDP-hoidon jälkeen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että näiden alustavien empiiristen tietojen perusteella, jotka korostavat ISTDP:n tehokkuutta, yhdistettynä nykyiseen empiiriseen tukeen kaikilla tämän väestön psykoterapioilla, muodollinen tutkimus tämän lähestymistavan tehokkuudesta refraktorisen masennuksen hoidossa on perusteltua kontrolloidun hoidon yhteydessä. tehokkuuskoe. Suhteellisen lyhyt ja ei-invasiivinen hoitovaihtoehto, jos tutkimukset osoittavat näyttöä kustannustehokkuudesta ja kliinisestä tehokkuudesta, tämä tukisi kehotusta tehdä tämä hoito helpommin saataville.