Leczenie Halifaxem Depresja oporna na leczenie

Duża depresja jest powszechnym stanem chorobowym powodującym przewlekłość, nawracającą niepełnosprawność, utratę zdrowia fizycznego, aw wielu przypadkach śmierć w wyniku samobójstwa lub chorób. Przewiduje się, że do 2020 roku depresja będzie odpowiadać za 4,4% globalnego obciążenia chorobami (1) i utratę 65 milionów lat życia skorygowanych niepełnosprawnością (2). Badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii (3) oszacowało, że bezpośrednie koszty leczenia osiągną poziom trzech miliardów funtów do 2026 r., a koszty pośrednie okazały się 23 razy większe (4).

Leczenie przeciwdepresyjne jest uważane za prawdziwy środek pierwszego rzutu w przypadku dużej depresji. Jednak w niektórych rzeczywistych badaniach leki przeciwdepresyjne nie wypadły dobrze. Raport na dużą skalę, w tym badanie STAR-D, donosi o rozczarowujących wskaźnikach remisji: odsetek pacjentów osiągających remisję w badaniach pierwszego i drugiego rzutu wyniósł 37% i 31%, a odsetek nawrotów odpowiednio 40% i 55% ( 5). Badania pokazują, że gdy depresja nie ustępuje po zastosowaniu leków pierwszego rzutu, częściej rozważa się zmianę leków niż rozpoczyna się psychoterapię (6, 7). W przypadku depresji opornej na leczenie (TRD) sytuacja ta może wynikać z niewystarczających dowodów empirycznych wykazujących skuteczność psychoterapii.

Aktualne kanadyjskie wytyczne dotyczące depresji (8) zalecają psychoterapię psychodynamiczną jako opcję leczenia psychoterapeutycznego trzeciego rzutu w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych. Jednak w dwóch przeglądach systematycznych (9, 10) nie udało się zidentyfikować żadnych danych z kontrolowanych badań dotyczących jakiejkolwiek terapii psychodynamicznej TRD i tylko w trzech dobrej jakości randomizowanych badaniach kontrolowanych (RCT) dotyczących innych podejść psychoterapeutycznych. Chociaż dowody empiryczne dotyczące psychoterapii zostały opisane jako ograniczone, autorzy doszli do wniosku, że wydaje się ona skuteczną opcją dla TRD (10). Praktycy nadal zapewniają terapie psychodynamiczne w rutynowej praktyce klinicznej, pomimo braku dowodów empirycznych; sugeruje to, że pilnie potrzebne są formalne badania nad psychodynamicznymi terapiami TRD.

W ramach tej szerokiej rubryki leczenia krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna (STPP) jest kategorią terapii wywodzących się z teorii psychoanalitycznych, ale z definicji wyróżniającą się ograniczonym w czasie skupieniem i naciskiem na redukcję objawów, w porównaniu z modelami długoterminowymi, w których leczenie jest mniej ustrukturyzowane, a terapeuta jest zazwyczaj mniej aktywny. Interwencje stosowane w STPP można rozumieć na kontinuum między technikami „wspomagającymi” i „ekspresyjnymi” (11). Terapie bardziej ekspresyjne (np. ISTDP) kładą większy nacisk na mechanizmy obronne i lęk, które blokują doświadczanie ukrytych emocji. Uważa się, że te czynniki emocjonalne prowadzą do zaostrzenia i utrwalenia depresji. Metaanaliza wykazała, że ​​STPP są lepsze od metod kontrolnych w badaniach nad dużą depresją (d Cohena = 0,69), ale potrzebne są dalsze wysokiej jakości, randomizowane badania kontrolne (12). Jednak najważniejsze było to, że korzyści uzyskane dzięki STPP utrzymały się w długoterminowej obserwacji. Trzy badania wykazały bezpośrednią zależność wyniku interwencji terapeutycznej między STPP a późniejszą poprawą objawów depresyjnych (13-15).

Jednym z podtypów STPP jest metoda zwana Intensywną Krótkoterminową Psychoterapią Dynamiczną (ISTDP). ISTDP badano w 18 opublikowanych badaniach klinicznych. Randomizowane kontrolowane badania wykazały jego korzystne działanie u pacjentów z zaburzeniami osobowości, lękiem napadowym i zaburzeniami pod postacią somatyczną (16-18). W pojedynczej serii przypadków pacjentów z depresją oporną na leczenie, pacjenci dobrze radzili sobie z ISTDP, a 8 na 10 osiągnęło całkowitą remisję (19). Pacjenci ci zareagowali na stosunkowo krótki cykl leczenia redukcją i odstawieniem większości leków. W Centrum Emocji i Zdrowia (CEH) zebrano dane z naturalistycznej próby pacjentów niepsychotycznych zgłaszających się z depresją. Liczba sesji wahała się od 2 do 62, ze średnią (SD) 8(11). Wyniki samoopisowe w Krótkim Inwentarzu Objawów (BSI) (20) (N = 95) i Inwentarzu Problemów Interpersonalnych (IIP) (21) (N = 84) zostały zebrane w czasie rozpoczęcia i zakończenia ISTDP. Nasilenie objawów klinicznych uległo znacznemu i istotnemu zmniejszeniu po leczeniu.

Opłacalność ISTDP oceniono w ośmiu opublikowanych badaniach (16, 19, 22-26). Dwa badania obejmowały pacjentów z dużą depresją. W jednym badaniu dotyczącym depresji opornej na leczenie (n = 10) zaobserwowaliśmy znaczne spadki kosztów związanych z niepełnosprawnością, ponieważ 4 z 5 niepełnosprawnych pacjentów wróciło do pracy, a leki zostały wstrzymane lub zmniejszone (19). W drugim badaniu z udziałem 231 pacjentów z dużą depresją, które jest obecnie analizowane (Abbass, w przygotowaniu), z roku na rok utrzymywały się oszczędności na kosztach szpitali i lekarzy wynoszące 4400 USD, podczas gdy kontrole na liście oczekujących nie wykazały znaczących zmian w czasie. Oszczędności kosztów po leczeniu w kolejnych 3 latach wyniosły 5000 USD, 5900 USD i 5100 USD na pacjenta, co potwierdza koncepcję trwałej redukcji kosztów po leczeniu ISTDP.

Podsumowując, w oparciu o te wstępne dane empiryczne podkreślające skuteczność ISTDP, w połączeniu z obecnym niedostatkiem empirycznego wsparcia dla wszystkich psychoterapii z tą populacją, formalne badanie skuteczności tego podejścia do leczenia depresji opornej na leczenie jest uzasadnione w warunkach kontrolowanej próba skuteczności. Jako stosunkowo krótka i nieinwazyjna opcja leczenia, jeśli badania wykażą opłacalność i skuteczność kliniczną, poparłoby to wezwanie do łatwiejszego udostępnienia tego leczenia.