Prova di depressione refrattaria al trattamento Halifax

La depressione maggiore è una condizione morbosa comune che provoca cronicità, disabilità ricorrenti, perdita della salute fisica e, in molti casi, morte per suicidio o condizioni mediche. Entro il 2020, si prevede che la depressione rappresenterà il 4,4% del carico globale di malattia (1) e la perdita di 65 milioni di anni di vita aggiustati per la disabilità (2). Uno studio del Regno Unito (3) ha stimato che i costi diretti del trattamento raggiungerebbero i tre miliardi di sterline entro il 2026 e che i costi indiretti sarebbero 23 volte maggiori (4).

Il trattamento antidepressivo è considerato un agente di prima linea in buona fede per la depressione maggiore. In alcuni studi del mondo reale, tuttavia, i farmaci antidepressivi non hanno funzionato bene. Un rapporto su larga scala, incluso lo studio STAR-D, riporta tassi di remissione deludenti: la percentuale di pazienti che hanno ottenuto la remissione negli studi di prima linea e di seconda linea è stata del 37% e del 31% con tassi di recidiva rispettivamente del 40% e del 55%. 5). Gli studi dimostrano che quando la depressione non regredisce con i farmaci di prima linea, è più comune prendere in considerazione i cambiamenti dei farmaci piuttosto che iniziare la psicoterapia (6, 7). Per la depressione refrattaria al trattamento (TRD), questa situazione può essere dovuta a prove empiriche insufficienti che dimostrano l'efficacia della psicoterapia.

Le attuali linee guida canadesi per la depressione (8) raccomandano la psicoterapia psicodinamica come opzione terapeutica individuale di terza linea per il disturbo depressivo maggiore. Tuttavia, due revisioni sistematiche (9, 10) non sono riuscite a identificare alcun dato di sperimentazione controllata per alcuna terapia psicodinamica per TRD e solo tre studi randomizzati controllati (RCT) di buona qualità per altri approcci psicoterapeutici. Sebbene l'evidenza empirica per la psicoterapia sia stata descritta come limitata, gli autori hanno concluso che sembra essere un'opzione efficace per TRD (10). I professionisti continuano a fornire terapie psicodinamiche nella pratica clinica di routine nonostante la carenza di prove empiriche; ciò suggerisce che è urgentemente necessario uno studio formale delle terapie psicodinamiche per la TRD.

All'interno di questa ampia rubrica di trattamento, la Psicoterapia Psicodinamica a Breve Termine (STPP) è una categoria di trattamenti derivati ​​dalle teorie psicoanalitiche ma per definizione distinguibili per l'attenzione limitata nel tempo e l'enfasi sulla riduzione dei sintomi, rispetto ai modelli a lungo termine in cui il trattamento è meno strutturato e il terapeuta è tipicamente meno attivo. Gli interventi utilizzati negli STPP possono essere compresi in un continuum tra tecniche "di supporto" e "espressive" (11). Terapie più espressive (ad esempio, ISTDP) enfatizzano una maggiore attenzione alle difese e all'ansia che bloccano l'esperienza delle emozioni sottostanti. Si ritiene che questi fattori emotivi culminino nell'esacerbazione e nel perpetuarsi della depressione. Una meta-analisi ha rilevato che gli STPP sono superiori alle modalità di controllo negli studi sulla depressione maggiore (d di Cohen = 0,69) ma che sono necessari ulteriori studi di controllo randomizzati di alta qualità (12). Di fondamentale importanza, tuttavia, i guadagni ottenuti con gli STPP sono stati mantenuti nel follow-up a lungo termine. Tre studi hanno dimostrato relazioni di esito dell'intervento di trattamento diretto tra STPP e successivi miglioramenti dei sintomi depressivi (13-15).

Un sottotipo di STPP è un metodo chiamato psicoterapia dinamica intensiva a breve termine (ISTDP). ISTDP è stato studiato in 18 studi clinici pubblicati. Studi randomizzati controllati hanno dimostrato i suoi effetti benefici in pazienti con disturbi di personalità, disturbo di panico e disturbi somatoformi (16-18). In una singola serie di pazienti con depressione resistente al trattamento, i pazienti sono andati bene con ISTDP con 8 su 10 che hanno ottenuto una remissione completa (19). Questi pazienti hanno risposto a un ciclo di trattamento relativamente breve con la riduzione e l'interruzione della maggior parte dei farmaci. Al Center for Emotions & Health (CEH), i dati sono stati raccolti da un campione naturalistico di pazienti non psicotici che presentano depressione. Il numero di sessioni variava da 2 a 62, con una media (DS) di 8(11). I punteggi di autovalutazione del Brief Symptom Inventory (BSI) (20) (N = 95) e dell'Inventario dei problemi interpersonali (IIP) (21) (N = 84) sono stati raccolti al momento dell'assunzione e della conclusione dell'ISTDP. La gravità dei sintomi clinici è stata notevolmente e significativamente ridotta dopo il trattamento.

Otto studi pubblicati hanno valutato il rapporto costo-efficacia dell'ISTDP (16, 19, 22-26). Due studi hanno incluso pazienti con depressione maggiore. In uno studio sulla depressione resistente al trattamento (n = 10), abbiamo visto importanti riduzioni del costo della disabilità quando 4 pazienti disabili su 5 sono tornati al lavoro e i farmaci sono stati interrotti o ridotti (19). Nel secondo studio su 231 pazienti con depressione maggiore ora in fase di analisi (Abbass, in preparazione), è stato mantenuto anno dopo anno un risparmio sui costi ospedalieri e medici di $ 4.400, mentre i controlli della lista d'attesa non hanno avuto cambiamenti significativi nel tempo. Il risparmio sui costi post trattamento nei successivi 3 anni è stato di $ 5000, $ 5900 e $ 5100 per paziente, supportando così il concetto di riduzioni durature dei costi dopo il trattamento con ISTDP.

In sintesi, sulla base di questi dati empirici preliminari che evidenziano l'efficacia dell'ISTDP, insieme all'attuale scarsità di supporto empirico per tutte le psicoterapie con questa popolazione, lo studio formale dell'efficacia di questo approccio per il trattamento della depressione refrattaria è giustificato nel contesto di un controllo prova di efficacia. Trattandosi di un'opzione di trattamento relativamente breve e non invasiva, se la ricerca dovesse dimostrare l'efficacia in termini di costi e di efficacia clinica, ciò sosterrebbe la richiesta di rendere questo trattamento più facilmente disponibile.