Halifax Treatment Refractory Depression Trial

Major depression er en almindelig sygelig tilstand, der resulterer i kroniske sygdomme, tilbagevendende handicap, tab af fysisk sundhed og i mange tilfælde død som følge af selvmord eller medicinske tilstande. I 2020 forventes depression at tegne sig for 4,4 % af den globale sygdomsbyrde (1) og tabet af 65 millioner handicapjusterede leveår (2). En britisk undersøgelse (3) anslåede direkte behandlingsomkostninger ville nå op på tre milliarder pund i 2026, og indirekte omkostninger har vist sig at være 23 gange større (4).

Antidepressiv behandling betragtes som et bona fide førstelinjemiddel til svær depression. I nogle undersøgelser fra den virkelige verden har antidepressiv medicin dog ikke klaret sig godt. En storstilet rapport, herunder STAR-D-studiet, rapporterer remissionsrater, der er skuffende: procentdelen af ​​patienter, der opnåede remission i første- og andenlinjeforsøg, var 37 % og 31 % med tilbagefaldsrater på henholdsvis 40 % og 55 % ( 5). Undersøgelser viser, at når depression ikke forsvinder med førstelinjemedicin, er det mere almindeligt at overveje medicinændringer frem for at påbegynde psykoterapi (6, 7). For behandlingsrefraktær depression (TRD) kan denne situation skyldes utilstrækkelig empirisk evidens, der viser effekten af ​​psykoterapi.

Nuværende canadiske retningslinjer for depression (8) anbefaler psykodynamisk psykoterapi som en tredjelinjes individuel psykoterapibehandlingsmulighed for svær depressiv lidelse. To systematiske reviews (9, 10) formåede imidlertid ikke at identificere nogen kontrollerede forsøgsdata for nogen psykodynamisk terapi for TRD og kun tre randomiserede kontrollerede undersøgelser af god kvalitet (RCT) for andre psykoterapitilgange. Selvom den empiriske evidens for psykoterapi blev beskrevet som begrænset, konkluderede forfatterne, at det ser ud til at være en effektiv mulighed for TRD (10). Praktiserende læger fortsætter med at give psykodynamiske terapier i rutinemæssig klinisk praksis på trods af mangel på empirisk evidens; dette tyder på, at der er et presserende behov for formel undersøgelse af psykodynamiske terapier for TRD.

Inden for denne brede behandlingsrubrik er Short-Term Psychodynamic Psychotherapy (STPP) en kategori af behandlinger, der er afledt af psykoanalytiske teorier, men som per definition kan skelnes ved det tidsbegrænsede fokus og vægten på symptomreduktion sammenlignet med længerevarende modeller, hvor behandlingen er mindre. struktureret og terapeuten er typisk mindre aktiv. Interventioner brugt i STPP'er kan forstås på et kontinuum mellem 'støttende' og 'ekspressive' teknikker (11). Mere ekspressive terapier (f.eks. ISTDP) understreger større opmærksomhed på forsvar og angst, der blokerer for oplevelsen af ​​underliggende følelser. Disse følelsesmæssige faktorer menes at kulminere i forværring og vedvarende depression. En meta-analyse fandt, at STPP'er er overlegne i forhold til kontrolmodaliteter i studier af svær depression (Cohens d = 0,69), men at yderligere randomiserede kontrolforsøg af høj kvalitet er påkrævet (12). Af afgørende betydning blev gevinsterne opnået med STPP'er dog opretholdt i langsigtet opfølgning. Tre undersøgelser har påvist direkte behandlingsinterventionsresultatforhold mellem STPP og efterfølgende forbedringer i depressive symptomer (13-15).

En undertype af STPP er en metode kaldet Intensiv Short Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). ISTDP er blevet undersøgt i 18 offentliggjorte kliniske studier. Randomiserede kontrollerede forsøg har vist dets gavnlige virkninger hos patienter med personlighedsforstyrrelser, panikangst og somatoforme lidelser (16-18). I en enkelt case-serie af patienter med behandlingsresistent depression klarede patienterne sig godt med ISTDP, hvor 8 ud af 10 opnåede fuldstændig remission (19). Disse patienter reagerede på et relativt kort behandlingsforløb med reduktion og standsning af størstedelen af ​​medicinen. På Center for Følelser & Sundhed (CEH) blev data indsamlet fra en naturalistisk prøve af ikke-psykotiske patienter med depression. Antallet af sessioner varierede fra 2 til 62 med et gennemsnit (SD) på 8(11). Selvrapporteringsscore på Brief Symptom Inventory (BSI) (20) (N = 95) og Inventory of Interpersonal Problemer (IIP) (21) (N = 84) blev indsamlet på tidspunktet for indtagelse og afslutning af ISTDP. Sværhedsgraden af ​​de kliniske symptomer blev markant og signifikant reduceret efter behandling.

Otte publicerede undersøgelser har evalueret omkostningseffektiviteten af ​​ISTDP (16, 19, 22-26). To undersøgelser omfattede patienter med svær depression. I en undersøgelse af behandlingsresistent depression (n = 10) så vi store fald i handicapomkostninger, da 4 ud af 5 handicappede patienter vendte tilbage på arbejde, og medicin blev stoppet eller reduceret (19). I den anden undersøgelse af 231 patienter med svær depression, der nu analyseres (Abbass, under forberedelse), var der en besparelse på 4.400 USD på hospitaler og læger, der blev opretholdt år for år, mens ventelistekontroller ikke havde nogen signifikant ændring over tid. Besparelserne efter behandling i de efterfølgende 3 år var $5000, $5900 og $5100 per patient, hvilket understøtter konceptet med varige omkostningsreduktioner efter behandling med ISTDP.

Sammenfattende, baseret på disse foreløbige empiriske data, der fremhæver effektiviteten af ​​ISTDP, kombineret med den nuværende mangel på empirisk støtte til alle psykoterapier med denne population, er formel undersøgelse af effektiviteten af ​​denne tilgang til behandling af refraktær depression berettiget i en kontrolleret effektforsøg. Som en relativt kort og ikke-invasiv behandlingsmulighed, hvis forskning viser bevis for omkostningseffektivitet og klinisk effekt, vil dette understøtte opfordringen til, at denne behandling gøres lettere tilgængelig.