Klinická studie fáze I kombinující L19-IL2 se SABR u pacientů s oligometastatickým solidním nádorem (L19-IL2)

1. Vaskulatura nádoru Mezi vaskulárním endotelem a okolním stromatem normálních tkání a nádorů existují hluboké rozdíly. Nádorová vaskulatura je extrémně dezorganizovaná a klikatá. Cévní zkraty jsou časté a odlišení arteriol od venul může být náročné. Kromě architektury je nápadně pozměněn i samotný průtok krve: může být pomalý, někdy stacionární nebo dokonce obrácený. Endotel v nádorech rychle proliferuje a přispívá k aktivní angiogenezi. Přímý kontakt endotelu nádoru s krevním poolem hostitele činí toto místo jedinečným cílem pro selektivní podávání léčiva.

2. Fibronektin L19 (FN) je široce přítomná rozpustná složka plazmy a dalších tělesných tekutin. FN obvykle existuje jako dimer tvořený dvěma téměř identickými (přibližně 250 kDa) podjednotkami kovalentně spojenými blízko jejich C-konce párem disulfidových vazeb. I když jsou molekuly FN produktem jediného genu, výsledný protein může existovat ve více formách, které pocházejí z alternativního okoření pre-mRNA, které může u lidí vytvořit až 20 variant. K sestřihu dochází ve 3 oblastech genu FN, což vede k zahrnutí nebo vyloučení jedné ze dvou repetic typu III, nazvaných EDB a EDA. Sekvence 91 aminokyselin EDB je identická u myší, potkanů, králíků, psů a lidí. FN obsahující EDB je během embryogeneze nepostradatelný, ale předpokládá se, že hraje modulační roli v růstu pojivových tkání. U dospělých je EDB-FN vysoce exprimován v normálních tkáních během angiogeneze, ale ne ve zralých cévách. Kromě toho se FN obsahující EDB hojně vyskytuje v pevných nádorech. Je produkován především nádorovými buňkami a ukládá se v subendoteliální extracelulární matrix solidních nádorů a hematologických malignit.

   L19 je jednořetězcová (scFv) lidská protilátka, která se specificky zaměřuje na EDB-FN. Fragmenty protilátek v malých formátech scFv jsou užitečné a všestranné nástroje s různými výhodami včetně rychlého čištění krve a snadné manipulace pro inženýrství protilátek. Ukázalo se, že protilátka L19 rozpoznává a cílí EDB-FN in vivo jak na zvířecích modelech, tak na pacientech. V minulých letech byla protilátka L19 konjugována s řadou činidel, včetně terapeutických radionuklidů a cytokinů.

3. Cytokiny interleukinu-2 jsou heterogenní skupinou rozpustných malých polypeptidů nebo glykoproteinů, které vykazují pleiotropní nebo redundantní účinky podporující růst, diferenciaci a aktivaci normálních buněk. Cytokiny produkované imunitními buňkami mohou mít pro- nebo protizánětlivé a imunomodulační aktivity. U maligních onemocnění může být produkce a uvolňování cytokinů ovlivněno samotným nádorem a/nebo terapeutickými intervencemi. Cytokiny mohou také vykazovat silné protirakovinné aktivity, ale jsou často omezovány toxicitou související s léčbou, která znemožňuje eskalaci dávky na terapeuticky účinné koncentrace.

   Interleukin-2 (IL2) hraje zásadní roli v aktivačních fázích jak specifických, tak přirozených imunitních odpovědí. I když nemá žádné přímé cytotoxické účinky na rakovinné buňky, může vyvolat regresi nádoru stimulací silné reakce zprostředkované buňkami. Jako takový je IL2 jednou z možností léčby u pacientů s metastatickým karcinomem ledviny.

4. L19-IL2 Za účelem překonání toxicity při současném dodávání terapeutických dávek IL2 do nádorového problému byla sledována elegantní možnost kombinace anti-EDB scFv L19 protilátky s IL2. Bylo ukázáno, že konjugát L19-IL2 zprostředkovává selektivní dodávání a akumulaci IL2 v nádorových endoteliálních buňkách, kde je EDB antigen exprimován během angiogeneze, což vede k dramatickému zvýšení terapeutické účinnosti IL2. V první preklinické studii bylo následně 80 % xenoimplantátových nádorů (včetně teratokarcinomu a malobuněčného karcinomu plic) léčených L19-IL2 složeno z pojivové a nekrotické tkáně. Současně bylo zjištěno zvýšení hladin interferonu-gama a cytotoxických lymfocytů, makrofágů a přirozených zabíječských buněk. Tyto histologické a terapeutické účinky byly zdůrazněny v modelu ortotopické rakoviny pankreatu léčeného konjugátem protilátka-cytokin. O rok později se toto procento odpovědi opakovalo u xenoimplantátů Ramosova lymfomu léčených L19-IL2 a anti-CD20 protilátkou rituximabem, přičemž u 4 z 5 léčených myší byla nalezena kompletní remise trvající déle než jeden rok.

V nedávné klinické studii fáze I/II bylo prokázáno, že použití L19-IL2 je bezpečné u různých malignit stadia IV s doporučenou dávkou 22,5 milionů IU. Kromě toho byl bezpečně kombinován s dakarbazinem u pacientů s melanomem stadia IV při zachování stejné doporučené úrovně dávky. V první studii byla celková míra objektivní odpovědi hlášena jako 51 % po dvou cyklech a ve druhé byla tato míra 28 % s jednou kompletní odpovědí stále přetrvávající 21 měsíců po zahájení léčby.

V současné době probíhají tři klinické studie fáze I/II s L19-IL2 samotným nebo v kombinaci s chemoterapií u pacientů s metastatickým melanomem (ClinicalTrials.gov čísla: NCT01055522 a NCT01253096) a rakovina slinivky (ClinicalTrials.gov číslo: NCT01198522) probíhají.

Návrh souhrnné studie

Podrobnosti o SABR:

Předepsaná dávka je rizikově přizpůsobena lokalizaci metastáz a blízkosti rizikových orgánů (v souladu s lokálním protokolem kliniky MAASTRO). Pacienti dostanou dávkovací schéma 1 x 30 Gy, 3 x 15-20 Gy; 5 x 12 Gy; 8 x 7,5 Gy; na 80% nebo 100% izodózu, která by měla co nejtěsněji obsáhnout periferii PTV. Maximální dávka není omezena, ale objemy s dávkou vyšší než 105 % musí být lokalizovány v hrubém nádoru. Minimální povolená dávka je EQD2α/ẞ10 =60 Gy, cílem by měla být vždy ablativní dávka s EQD2iso=≥ 87,5Gy10. Ošetření bude prováděno ošetřením oblouků s modulovanou intenzitou.

Krok -1: Hodnocení toxicity 10 Mio IU L19-IL2 (n=3-6); tento krok je zvolen pouze v případě, že v kroku 1 dojde k toxicitě omezující dávku.

Podání 10 milionů IU L19-IL2 podaných v den 1, 3 a 5 každého 21denního cyklu (max. 6 cyklů) prostřednictvím i.v. bolusová injekce zahájená do jednoho týdne po dokončení SABR.

Toxicita bude hodnocena při každém intravenózním (i.v.) podání léku a v den 7, 14 a 21 cyklu, podle CTCAE4.0 bodovací systém. Hematologie, funkce jater a ledvin budou kontrolovány 1., 3. a 5. den před podáním L19-IL2 a 7., 14. a 21. den.

Pokud se u 0/3 pacientů objeví toxicita stupně 2 nebo vyšší, krok 1 se považuje za bezpečný. Pokud se u 1/3 nebo více pacientů vyskytla toxicita 2. nebo vyššího stupně, budou do tohoto kroku zahrnuti další 3 pacienti. Pokud se u 1/3 nebo více pacientů objeví další toxicita stupně 2 nebo vyšší, studie bude zastavena. Pokud u maximálně 1/6 pacientů dojde k toxicitě 2. stupně, bude tento krok považován za bezpečný. Když je krok 1 považován za bezpečný, bude zahájen krok 2.

Krok 1: Posouzení toxicity 15 milionů IU L19-IL2 (n=3-6) Podání 15 milionů IU L19-IL2 podaných v den 1, 3 a 5 každého 21denního cyklu (max. 6 cyklů) prostřednictvím i.v. bolusová injekce zahájená do jednoho týdne po dokončení SABR.

Toxicita bude hodnocena při každé i.v. podání léku a 7., 14. a 21. den cyklu podle CTCAE4.0 bodovací systém. Hematologie, funkce jater a ledvin budou kontrolovány 1., 3. a 5. den před podáním L19-IL2 a 7., 14. a 21. den.

Pokud se u 0/3 pacientů objeví toxicita stupně 2 nebo vyšší, krok 1 se považuje za bezpečný. Pokud se u 1/3 nebo více pacientů vyskytla toxicita 2. nebo vyššího stupně, budou do tohoto kroku zahrnuti další 3 pacienti. Pokud se u 1/3 nebo více pacientů objeví další toxicita stupně 2 nebo vyšší, studie bude zastavena. Pokud u maximálně 1/6 pacientů dojde k toxicitě 2. stupně, bude tento krok považován za bezpečný. Když je krok 1 považován za bezpečný, bude zahájen krok 2.

Krok 2: Posouzení toxicity 22,5 milionů IU L19-IL2 (n=3-6) Podání 22,5 milionů IU L19-IL2 podaných v den 1, 3 a 5 každého 21denního cyklu (max. 6 cyklů) prostřednictvím i.v. bolusová injekce zahájená do jednoho týdne po dokončení SABR.

Toxicita bude hodnocena při každé i.v. podání léku a 7., 14. a 21. den cyklu podle CTCAE4.0 bodovací systém. Hematologie, funkce jater a ledvin budou kontrolovány 1., 3. a 5. den před podáním L19-IL2 a 7., 14. a 21. den.

Pokud se u 0/3 pacientů objeví toxicita stupně 2 nebo vyšší, krok 1 se považuje za bezpečný. Pokud se u 1/3 nebo více pacientů vyskytla toxicita 2. nebo vyššího stupně, budou do tohoto kroku zahrnuti další 3 pacienti. Pokud se u 1/3 nebo více pacientů objeví další toxicita stupně 2 nebo vyšší, studie bude zastavena. Pokud u maximálně 1/6 pacientů dojde k toxicitě 2. stupně, bude tento krok považován za bezpečný. Když je krok 1 považován za bezpečný, bude zahájen krok 2.

Krok 3: Rozšíření kohorty maximálně tolerovatelné dávky (n=10) Podávání maximálně tolerovatelné dávky L19-IL2 podané v den 1, 3 a 5 každého 21denního cyklu (max. 6 cyklů) prostřednictvím i.v. bolusová injekce zahájená do jednoho týdne po dokončení SABR.

Toxicita bude hodnocena při každé i.v. podání léku a 7., 14. a 21. den cyklu podle CTCAE4.0 bodovací systém. Hematologie, funkce jater a ledvin budou kontrolovány 1., 3. a 5. den před podáním L19-IL2 a 7., 14. a 21. den.