Fase I klinisk undersøgelse, der kombinerer L19-IL2 med SABR hos patienter med oligometastatisk fast tumor (L19-IL2)

1. Tumorvaskulatur Der er store forskelle mellem vaskulært endotel og omgivende stroma af normalt væv og tumorer. Tumorvaskulatur er ekstremt uorganiseret og snoet. Vaskulære shunts er hyppige, og det kan være udfordrende at skelne arterioler fra venoler. Bortset fra arkitekturen er selve blodgennemstrømningen påfaldende ændret: den kan være træg, nogle gange stationær eller endda omvendt. Endotelet i tumorer prolifererer hurtigt og bidrager til aktiv angiogenese. Tumorendotelets direkte kontakt med værtens blodpulje gør dette sted til et unikt mål for selektiv lægemiddellevering.

2. L19 Fibronectin (FN) er en bredt tilstedeværende opløselig bestanddel af plasma og andre kropsvæsker. FN eksisterer sædvanligvis som en dimer dannet af to næsten identiske (ca. 250 kDa) underenheder kovalent bundet nær deres C-terminus af et par disulfidbindinger. Selvom FN-molekyler er produktet af et enkelt gen, kan det resulterende protein eksistere i flere former, der opstår fra alternativ spicing af præ-mRNA, der kan generere op til 20 varianter hos mennesker. Splejsning forekommer i 3 regioner af FN-genet, hvilket fører til inklusion eller udelukkelse af en af ​​de to type III-gentagelser, kaldet EDB og EDA. 91 aminosyresekvensen af ​​EDB er identisk i mus, rotter, kaniner, hunde og mennesker. EDB-holdig FN er undværlig under embryogenese, men menes at spille en modulerende rolle i væksten af ​​bindevæv. Hos voksne er EDB-FN stærkt udtrykt i normalt væv under angiogenese, men ikke i modne kar. Desuden findes EDB-holdig FN rigeligt i solide tumorer. Det produceres hovedsageligt af tumorceller og aflejres i den subendoteliale ekstracellulære matrix af solide tumorer og hæmatologiske maligniteter.

   L19 er det enkeltkædede (scFv) humane antistof, der specifikt retter sig mod EDB-FN. Antistoffragmenter i små scFv-formater er nyttige og alsidige værktøjer med forskellige fordele, herunder hurtig blodudskillelse og nem manipulation til antistofkonstruktion. L19-antistoffet har vist sig at genkende og målrette mod EDB-FN in vivo både i dyremodeller og patienter. I de seneste år er L19-antistoffet blevet konjugeret med adskillige midler, herunder terapeutiske radionuklider og cytokiner.

3. Interleukin-2 Cytokiner er en heterogen gruppe af opløselige små polypeptider eller glycoproteiner, der udøver pleiotrope eller overflødige virkninger, der fremmer vækst, differentiering og aktivering af normale celler. Cytokiner produceret af immunceller kan have pro- eller anti-inflammatoriske og immunmodulerende aktiviteter. Ved maligne sygdomme kan cytokinproduktion og -frigivelse påvirkes af selve tumoren og/eller terapeutiske indgreb. Cytokiner kan også udvise potente anticancer-aktiviteter, men er ofte hæmmet af behandlingsrelaterede toksiciteter, der forhindrer dosis-eskalering til terapeutisk effektive koncentrationer.

   Interleukin-2 (IL2) spiller en væsentlig rolle i aktiveringsfaserne af både specifikke og naturlige immunresponser. Selvom det ikke har nogen direkte cytotoksisk virkning på cancerceller, kan det inducere tumorregression ved at stimulere en potent cellemedieret respons. Som sådan er IL2 en af ​​behandlingsmulighederne hos patienter med metastatisk nyrecellekarcinom.

4. L19-IL2 For at overvinde toksicitet og samtidig levere terapeutiske doser af IL2 til tumorproblematikken, blev den elegante mulighed for at kombinere anti-EDB scFv L19-antistoffet med IL2 forfulgt. Det er blevet vist, at L19-IL2-konjugatet medierer den selektive levering og akkumulering af IL2 ved tumorendotelceller, hvor EDB-antigenet udtrykkes under angiogenese, hvilket fører til en dramatisk stigning i den terapeutiske effektivitet af IL2. I den første prækliniske undersøgelse var 80 % af xenograft-tumorerne (inklusive teratocarcinom og småcellet lungekræft) behandlet med L19-IL2 efterfølgende sammensat af bindevæv og nekrotisk væv. Samtidig blev der fundet en stigning i niveauerne af interferon-gamma og af cytotoksiske lymfocytter, makrofager og naturlige dræberceller. Disse histologiske og terapeutiske virkninger blev understreget i en ortotopisk pancreascancermodel behandlet med antistof-cytokin-konjugatet. Et år senere blev denne responsprocent gentaget i Ramos lymfomxenografter behandlet med L19-IL2 og anti-CD20 antistoffet rituximab, hvorved der blev fundet en fuldstændig remission, der varede i mere end et år, hos 4 af de 5 behandlede mus.

I et nyligt fase I/II klinisk forsøg blev brugen af ​​L19-IL2 bevist sikker i en række fase IV maligniteter med en anbefalet dosis på 22,5 mio. IE. Desuden blev det sikkert kombineret med dacarbazin hos melanompatienter i fase IV, der bibeholdt det samme anbefalede dosisniveau. I den første undersøgelse blev den overordnede objektive responsrate rapporteret til at være 51 % efter to cyklusser, og i den anden var denne frekvens 28 % med ét komplet respons, der stadig var i gang 21 måneder efter behandlingsstart.

På nuværende tidspunkt tre fase I/II kliniske forsøg med L19-IL2 alene eller i kombination med kemoterapi til patienter med metastatisk melanom (ClinicalTrials.gov numre: NCT01055522 og NCT01253096) og bugspytkirtelkræft (ClinicalTrials.gov nummer: NCT01198522) er i gang.

Sammenfattende undersøgelsesdesign

Detaljer om SABR:

Den ordinerede dosis er risiko tilpasset den metastatiske lokalisering og nærhed til risikoorganer (i overensstemmelse med lokal protokol fra MAASTRO-klinikken). Patienterne vil modtage en dosisplan på 1 x 30 Gy, 3 x 15-20 Gy; 5 x 12 Gy; 8 x 7,5 Gy; til 80 % eller 100 % isodose, som bør omfatte periferien af ​​PTV så tæt som muligt. Maksimal dosis er ikke begrænset, men volumener med en dosis højere end 105 % skal lokaliseres inden for den grove tumor. Den tilladte minimumsdosis er EQD2α/ẞ10 =60 Gy, en ablativ dosis med EQD2iso=≥ 87,5Gy10 bør altid være målet. Behandlingen vil blive leveret med intensitetsmodulerede buebehandlinger.

Trin -1: Vurdering af toksiciteten af ​​10 mio. IE af L19-IL2 (n=3-6); dette trin er kun valgt, når dosisbegrænsende toksicitet forekommer i trin 1.

Administration af 10 mio. IE L19-IL2 givet på dag 1, 3 og 5 i hver 21-dages cyklus (max. 6 cyklusser) via i.v. bolusinjektion, der starter inden for en uge efter afslutning af SABR.

Toksicitet vil blive bedømt ved hver intravenøs (i.v.) lægemiddeladministration og på dag 7, 14 og 21 i cyklussen ifølge CTCAE4.0 scoringssystem. Hæmatologi, lever- og nyrefunktion vil blive kontrolleret på dag 1, 3 og 5 før L19-IL2 administration og på dag 7, 14 og 21.

Når der hos 0/3 patienter er opstået en toksicitet på grad 2 eller mere, anses trin 1 for at være sikkert. Hvis der hos 1/3 eller flere patienter er opstået en grad 2 eller mere toksicitet, vil 3 flere patienter blive inkluderet i dette trin. Hvis der opstår en anden grad 2 eller mere toksicitet hos 1/3 eller flere patienter, vil undersøgelsen blive stoppet. Når højst 1/6 patienter oplever grad 2 toksicitet, vil dette trin blive betragtet som sikkert. Når trin 1 anses for sikkert, påbegyndes trin 2.

Trin 1: Vurdering af toksiciteten af ​​15 mio. IE L19-IL2 (n=3-6) Administration af 15 mio. IE L19-IL2 givet på dag 1, 3 og 5 i hver 21-dages cyklus (max. 6 cyklusser) via i.v. bolusinjektion, der starter inden for en uge efter afslutning af SABR.

Toksicitet vil blive bedømt ved hver i.v. lægemiddeladministration og på dag 7, 14 og 21 i cyklussen ifølge CTCAE4.0 scoringssystem. Hæmatologi, lever- og nyrefunktion vil blive kontrolleret på dag 1, 3 og 5 før L19-IL2 administration og på dag 7, 14 og 21.

Når der hos 0/3 patienter er opstået en toksicitet på grad 2 eller mere, anses trin 1 for at være sikkert. Hvis der hos 1/3 eller flere patienter er opstået en grad 2 eller mere toksicitet, vil 3 flere patienter blive inkluderet i dette trin. Hvis der opstår en anden grad 2 eller mere toksicitet hos 1/3 eller flere patienter, vil undersøgelsen blive stoppet. Når højst 1/6 patienter oplever grad 2 toksicitet, vil dette trin blive betragtet som sikkert. Når trin 1 anses for sikkert, påbegyndes trin 2.

Trin 2: Vurdering af toksiciteten af ​​22,5 mio. IE L19-IL2 (n=3-6) Administration af 22,5 mio. IE L19-IL2 givet på dag 1, 3 og 5 i hver 21-dages cyklus (max. 6 cyklusser) via i.v. bolusinjektion, der starter inden for en uge efter afslutning af SABR.

Toksicitet vil blive bedømt ved hver i.v. lægemiddeladministration og på dag 7, 14 og 21 i cyklussen ifølge CTCAE4.0 scoringssystem. Hæmatologi, lever- og nyrefunktion vil blive kontrolleret på dag 1, 3 og 5 før L19-IL2 administration og på dag 7, 14 og 21.

Når der hos 0/3 patienter er opstået en toksicitet på grad 2 eller mere, anses trin 1 for at være sikkert. Hvis der hos 1/3 eller flere patienter er opstået en grad 2 eller mere toksicitet, vil 3 flere patienter blive inkluderet i dette trin. Hvis der opstår en anden grad 2 eller mere toksicitet hos 1/3 eller flere patienter, vil undersøgelsen blive stoppet. Når højst 1/6 patienter oplever grad 2 toksicitet, vil dette trin blive betragtet som sikkert. Når trin 1 anses for sikkert, påbegyndes trin 2.

Trin 3: Ekspansionskohorte af den maksimalt tolerable dosis (n=10) Administration af den maksimalt tolerable dosis af L19-IL2 givet på dag 1, 3 og 5 i hver 21-dages cyklus (max. 6 cyklusser) via i.v. bolusinjektion, der starter inden for en uge efter afslutning af SABR.

Toksicitet vil blive bedømt ved hver i.v. lægemiddeladministration og på dag 7, 14 og 21 i cyklussen ifølge CTCAE4.0 scoringssystem. Hæmatologi, lever- og nyrefunktion vil blive kontrolleret på dag 1, 3 og 5 før L19-IL2 administration og på dag 7, 14 og 21.