Badanie kliniczne fazy I łączące L19-IL2 z SABR u pacjentów z skąpoprzerzutowym guzem litym (L19-IL2)

1. Układ naczyniowy guza Istnieją głębokie różnice między śródbłonkiem naczyniowym a otaczającym zrębem prawidłowych tkanek i guzów. Układ naczyniowy guza jest wyjątkowo zdezorganizowany i kręty. Przetoki naczyniowe są częste, a odróżnienie tętniczek od żyłek może być trudne. Poza architekturą sam przepływ krwi jest uderzająco zmieniony: może być powolny, czasem nieruchomy, a nawet odwrócony. Śródbłonek w nowotworach proliferuje szybko i przyczynia się do aktywnej angiogenezy. Bezpośredni kontakt śródbłonka guza z krwią gospodarza sprawia, że ​​miejsce to jest wyjątkowym celem dla selektywnego dostarczania leków.

2. Fibronektyna L19 (FN) jest powszechnie występującym rozpuszczalnym składnikiem osocza i innych płynów ustrojowych. FN zwykle istnieje jako dimer utworzony przez dwie prawie identyczne (około 250 kDa) podjednostki kowalencyjnie połączone w pobliżu ich C-końca parą wiązań dwusiarczkowych. Chociaż cząsteczki FN są produktem pojedynczego genu, powstałe białko może istnieć w wielu formach, które powstają w wyniku alternatywnego doprawiania pre-mRNA, które może wygenerować do 20 wariantów u ludzi. Splicing występuje w 3 regionach genu FN, co prowadzi do włączenia lub wyłączenia jednego z dwóch powtórzeń typu III, nazwanych EDB i EDA. Sekwencja 91 aminokwasów EDB jest identyczna u myszy, szczurów, królików, psów i ludzi. FN zawierający EDB jest zbędny podczas embriogenezy, ale uważa się, że odgrywa modulującą rolę we wzroście tkanki łącznej. U dorosłych EDB-FN ulega silnej ekspresji w normalnych tkankach podczas angiogenezy, ale nie w dojrzałych naczyniach. Ponadto FN zawierający EDB występuje obficie w guzach litych. Jest wytwarzany głównie przez komórki nowotworowe i odkładany w podśródbłonkowej macierzy pozakomórkowej guzów litych i nowotworów hematologicznych.

   L19 jest ludzkim przeciwciałem jednołańcuchowym (scFv), które specyficznie celuje w EDB-FN. Fragmenty przeciwciał w małych formatach scFv są użytecznymi i wszechstronnymi narzędziami o różnych zaletach, w tym szybkim usuwaniu krwi i łatwej manipulacji w inżynierii przeciwciał. Wykazano, że przeciwciało L19 rozpoznaje i celuje w EDB-FN in vivo zarówno w modelach zwierzęcych, jak iu pacjentów. W ostatnich latach przeciwciało L19 zostało skoniugowane z wieloma czynnikami, w tym terapeutycznymi radionuklidami i cytokinami.

3. Cytokiny interleukiny-2 to heterogenna grupa rozpuszczalnych małych polipeptydów lub glikoprotein wywierających działanie plejotropowe lub redundantne, promujące wzrost, różnicowanie i aktywację normalnych komórek. Cytokiny wytwarzane przez komórki odpornościowe mogą wykazywać działanie pro- lub przeciwzapalne oraz immunomodulujące. W chorobach nowotworowych na wytwarzanie i uwalnianie cytokin może wpływać sam guz i/lub interwencje terapeutyczne. Cytokiny mogą również wykazywać silne działanie przeciwnowotworowe, ale często są hamowane przez toksyczność związaną z leczeniem, uniemożliwiającą zwiększanie dawki do terapeutycznie skutecznych stężeń.

   Interleukina-2 (IL2) odgrywa zasadniczą rolę w fazach aktywacji zarówno swoistych, jak i naturalnych odpowiedzi immunologicznych. Chociaż nie ma bezpośredniego działania cytotoksycznego na komórki nowotworowe, może indukować regresję nowotworu poprzez stymulację silnej odpowiedzi komórkowej. Jako taka, IL2 jest jedną z opcji leczenia u pacjentów z przerzutowym rakiem nerkowokomórkowym.

4. L19-IL2 W celu przezwyciężenia toksyczności przy jednoczesnym dostarczaniu terapeutycznych dawek IL2 do guza, poszukiwano eleganckiej opcji połączenia przeciwciała anty-EDB scFv L19 z IL2. Wykazano, że koniugat L19-IL2 pośredniczy w selektywnym dostarczaniu i gromadzeniu IL2 w komórkach śródbłonka guza, gdzie antygen EDB ulega ekspresji podczas angiogenezy, co prowadzi do dramatycznego wzrostu skuteczności terapeutycznej IL2. W pierwszym badaniu przedklinicznym 80% guzów ksenoprzeszczepu (w tym potworniaka i drobnokomórkowego raka płuca) leczonych L19-IL2 składało się następnie z tkanki łącznej i martwiczej. Jednocześnie stwierdzono wzrost poziomu interferonu gamma oraz limfocytów cytotoksycznych, makrofagów i komórek NK. Te efekty histologiczne i terapeutyczne zostały podkreślone w ortotopowym modelu raka trzustki leczonego koniugatem przeciwciało-cytokina. Rok później ten odsetek odpowiedzi powtórzono w ksenoprzeszczepach chłoniaka Ramos leczonych L19-IL2 i rytuksymabem przeciwciała anty-CD20, przy czym całkowitą remisję trwającą ponad rok stwierdzono u 4 z 5 leczonych myszy.

W niedawnym badaniu klinicznym fazy I/II wykazano bezpieczeństwo stosowania L19-IL2 w różnych nowotworach IV stopnia przy zalecanej dawce 22,5 mln IU. Ponadto był on bezpiecznie łączony z dakarbazyną u pacjentów z czerniakiem w IV stopniu zaawansowania, przy zachowaniu tego samego zalecanego poziomu dawki. W pierwszym badaniu ogólny wskaźnik obiektywnych odpowiedzi wyniósł 51% po dwóch cyklach, aw drugim wskaźnik ten wyniósł 28%, przy czym jedna pełna odpowiedź nadal trwała 21 miesięcy po rozpoczęciu leczenia.

Obecnie trwają trzy badania kliniczne I/II fazy dotyczące samego L19-IL2 lub w skojarzeniu z chemioterapią u pacjentów z czerniakiem z przerzutami (ClinicalTrials.gov numery: NCT01055522 i NCT01253096) i raka trzustki (ClinicalTrials.gov numer: NCT01198522) są w toku.

Projekt badania podsumowującego

Szczegóły dotyczące SABR:

Przepisana dawka jest dostosowana do ryzyka lokalizacji przerzutów i bliskości zagrożonych narządów (zgodnie z lokalnym protokołem kliniki MAASTRO). Pacjenci otrzymają schemat dawkowania 1 x 30 Gy, 3 x 15-20 Gy; 5 x 12 Gy; 8 x 7,5 Gy; do izodozy 80 % lub 100 %, która powinna obejmować obwód PTV tak blisko, jak to możliwe. Maksymalna dawka nie jest ograniczona, ale objętości z dawką wyższą niż 105% muszą znajdować się w guzie makroskopowym. Minimalna dopuszczalna dawka to EQD2α/ẞ10 =60 Gy, celem zawsze powinna być dawka ablacyjna z EQD2iso=≥ 87,5Gy10. Leczenie będzie realizowane za pomocą łuków o modulowanej intensywności.

Krok -1: Ocena toksyczności 10 milionów IU L19-IL2 (n=3-6); ten krok jest wybierany tylko wtedy, gdy na etapie 1 wystąpi toksyczność ograniczająca dawkę.

Podanie 10 milionów j.m. L19-IL2 w 1., 3. i 5. dniu każdego 21-dniowego cyklu (maks. 6 cykli) przez i.v. wstrzyknięcie bolusa rozpoczęte w ciągu jednego tygodnia po zakończeniu SABR.

Toksyczność będzie oceniana przy każdym dożylnym (i.v.) podaniu leku oraz w 7, 14 i 21 dniu cyklu, zgodnie z CTCAE4.0 system oceniania. Hematologia, czynność wątroby i nerek będą kontrolowane w dniu 1, 3 i 5 przed podaniem L19-IL2 oraz w dniach 7, 14 i 21.

Gdy u 0/3 pacjentów wystąpiła toksyczność stopnia 2 lub wyższego, krok 1 uważa się za bezpieczny. Jeśli u 1/3 lub większej liczby pacjentów wystąpiła toksyczność stopnia 2 lub wyższego, do tego etapu zostanie włączonych jeszcze 3 pacjentów. Jeśli u co najmniej 1/3 pacjentów wystąpi inna toksyczność stopnia 2 lub wyższego, badanie zostanie przerwane. Gdy maksymalnie 1/6 pacjentów doświadczy toksyczności stopnia 2, ten krok zostanie uznany za bezpieczny. Gdy krok 1 zostanie uznany za bezpieczny, zostanie zainicjowany krok 2.

Krok 1: Ocena toksyczności 15 mln j.m. L19-IL2 (n=3-6) Podanie 15 mln j.m. L19-IL2 w 1., 3. i 5. dniu każdego 21-dniowego cyklu (max. 6 cykli) przez i.v. wstrzyknięcie bolusa rozpoczęte w ciągu jednego tygodnia po zakończeniu SABR.

Toksyczność będzie oceniana przy każdym i.v. podawania leku oraz w 7, 14 i 21 dniu cyklu wg CTCAE4.0 system oceniania. Hematologia, czynność wątroby i nerek będą kontrolowane w dniu 1, 3 i 5 przed podaniem L19-IL2 oraz w dniach 7, 14 i 21.

Gdy u 0/3 pacjentów wystąpiła toksyczność stopnia 2 lub wyższego, krok 1 uważa się za bezpieczny. Jeśli u 1/3 lub większej liczby pacjentów wystąpiła toksyczność stopnia 2 lub wyższego, do tego etapu zostanie włączonych jeszcze 3 pacjentów. Jeśli u co najmniej 1/3 pacjentów wystąpi inna toksyczność stopnia 2 lub wyższego, badanie zostanie przerwane. Gdy maksymalnie 1/6 pacjentów doświadczy toksyczności stopnia 2, ten krok zostanie uznany za bezpieczny. Gdy krok 1 zostanie uznany za bezpieczny, zostanie zainicjowany krok 2.

Krok 2: Ocena toksyczności 22,5 mln j.m. L19-IL2 (n=3-6) Podanie 22,5 mln j.m. L19-IL2 w 1., 3. i 5. dniu każdego 21-dniowego cyklu (max. 6 cykli) przez i.v. wstrzyknięcie bolusa rozpoczęte w ciągu jednego tygodnia po zakończeniu SABR.

Toksyczność będzie oceniana przy każdym i.v. podawania leku oraz w 7, 14 i 21 dniu cyklu wg CTCAE4.0 system oceniania. Hematologia, czynność wątroby i nerek będą kontrolowane w dniu 1, 3 i 5 przed podaniem L19-IL2 oraz w dniach 7, 14 i 21.

Gdy u 0/3 pacjentów wystąpiła toksyczność stopnia 2 lub wyższego, krok 1 uważa się za bezpieczny. Jeśli u 1/3 lub większej liczby pacjentów wystąpiła toksyczność stopnia 2 lub wyższego, do tego etapu zostanie włączonych jeszcze 3 pacjentów. Jeśli u co najmniej 1/3 pacjentów wystąpi inna toksyczność stopnia 2 lub wyższego, badanie zostanie przerwane. Gdy maksymalnie 1/6 pacjentów doświadczy toksyczności stopnia 2, ten krok zostanie uznany za bezpieczny. Gdy krok 1 zostanie uznany za bezpieczny, zostanie zainicjowany krok 2.

Krok 3: Ekspansja kohorty maksymalnie tolerowanej dawki (n=10) Podanie maksymalnej tolerowanej dawki L19-IL2 w dniu 1, 3 i 5 każdego 21-dniowego cyklu (maks. 6 cykli) przez i.v. wstrzyknięcie bolusa rozpoczęte w ciągu jednego tygodnia po zakończeniu SABR.

Toksyczność będzie oceniana przy każdym i.v. podawania leku oraz w 7, 14 i 21 dniu cyklu wg CTCAE4.0 system oceniania. Hematologia, czynność wątroby i nerek będą kontrolowane w dniu 1, 3 i 5 przed podaniem L19-IL2 oraz w dniach 7, 14 i 21.