Studio clinico di fase I che combina L19-IL2 con SABR in pazienti con tumore solido oligometastatico (L19-IL2)

1. Vascolarizzazione tumorale Esistono profonde differenze tra l'endotelio vascolare e lo stroma circostante di tessuti normali e tumori. La vascolarizzazione del tumore è estremamente disorganizzata e tortuosa. Gli shunt vascolari sono frequenti e distinguere le arteriole dalle venule può essere difficile. A parte l'architettura, il flusso sanguigno stesso è sorprendentemente alterato: può essere lento, a volte stazionario o addirittura inverso. L'endotelio nei tumori prolifera rapidamente e contribuisce all'angiogenesi attiva. Il contatto diretto dell'endotelio tumorale con il pool sanguigno dell'ospite rende questo sito un bersaglio unico per la somministrazione selettiva di farmaci.

2. L19 La fibronectina (FN) è un costituente solubile ampiamente presente nel plasma e in altri fluidi corporei. FN di solito esiste come un dimero formato da due subunità quasi identiche (circa 250 kDa) legate covalentemente vicino al loro C-terminale da una coppia di legami disolfuro. Anche se le molecole FN sono il prodotto di un singolo gene, la proteina risultante può esistere in molteplici forme che derivano da spezie alternative del pre-mRNA che possono generare fino a 20 varianti nell'uomo. Lo splicing si verifica in 3 regioni del gene FN, portando all'inclusione o all'esclusione di una delle due ripetizioni di tipo III, denominate EDB e EDA. La sequenza di 91 aminoacidi dell'EDB è identica nei topi, nei ratti, nei conigli, nei cani e nell'uomo. La FN contenente EDB è superflua durante l'embriogenesi, ma si ritiene che svolga un ruolo modulante nella crescita dei tessuti connettivi. Negli adulti, EDB-FN è altamente espresso nei tessuti normali durante l'angiogenesi, ma non nei vasi maturi. Inoltre, la FN contenente EDB si trova abbondantemente nei tumori solidi. È prodotto principalmente dalle cellule tumorali e depositato nella matrice extracellulare subendoteliale dei tumori solidi e delle neoplasie ematologiche.

   L19 è l'anticorpo umano a catena singola (scFv) che mira specificamente a EDB-FN. I frammenti di anticorpi in piccoli formati scFv sono strumenti utili e versatili con vari vantaggi, tra cui una rapida rimozione del sangue e una facile manipolazione per l'ingegneria degli anticorpi. È stato dimostrato che l'anticorpo L19 riconosce e prende di mira EDB-FN in vivo sia nei modelli animali che nei pazienti. Negli anni passati, l'anticorpo L19 è stato coniugato con numerosi agenti, inclusi radionuclidi terapeutici e citochine.

3. Le citochine dell'interleuchina-2 sono un gruppo eterogeneo di piccoli polipeptidi o glicoproteine ​​solubili che esercitano effetti pleiotropici o ridondanti che promuovono la crescita, la differenziazione e l'attivazione delle cellule normali. Le citochine prodotte dalle cellule immunitarie possono avere attività pro o antinfiammatorie e immunomodulatorie. Nelle malattie maligne, la produzione e il rilascio di citochine possono essere influenzati dal tumore stesso e/o dagli interventi terapeutici. Le citochine possono anche mostrare potenti attività antitumorali, ma sono spesso ostacolate da tossicità correlate al trattamento che vietano l'aumento della dose a concentrazioni terapeuticamente efficaci.

   L'interleuchina-2 (IL2) svolge un ruolo essenziale nelle fasi di attivazione delle risposte immunitarie specifiche e naturali. Anche se non ha effetti citotossici diretti sulle cellule tumorali, può indurre la regressione del tumore stimolando una potente risposta cellulo-mediata. Pertanto, IL2 è una delle opzioni terapeutiche nei pazienti con carcinoma renale metastatico.

4. L19-IL2 Al fine di superare la tossicità fornendo contemporaneamente dosi terapeutiche di IL2 al problema del tumore, è stata perseguita l'elegante opzione di combinare l'anticorpo anti-EDB scFv L19 con IL2. È stato dimostrato che il coniugato L19-IL2 media il rilascio selettivo e l'accumulo di IL2 nelle cellule endoteliali tumorali, dove l'antigene EDB è espresso durante l'angiogenesi, portando a un notevole aumento dell'efficacia terapeutica di IL2. Nel primo studio preclinico, l'80% dei tumori xenotrapianti (inclusi teratocarcinoma e carcinoma polmonare a piccole cellule) trattati con L19-IL2 erano successivamente composti da tessuto connettivo e necrotico. Contemporaneamente è stato riscontrato un aumento dei livelli di interferone-gamma e di linfociti citotossici, macrofagi e cellule natural killer. Questi effetti istologici e terapeutici sono stati evidenziati in un modello di carcinoma pancreatico ortotopico trattato con il coniugato anticorpo-citochina. Un anno dopo, questa percentuale di risposta è stata ripetuta negli xenotrapianti di linfoma di Ramos trattati con L19-IL2 e l'anticorpo anti-CD20 rituximab per cui è stata riscontrata una remissione completa che durava per più di un anno in 4 dei 5 topi trattati.

In un recente studio clinico di fase I/II, l'uso di L19-IL2 si è dimostrato sicuro in una varietà di tumori maligni in stadio IV con una dose raccomandata di 22,5 milioni di UI. Inoltre, è stato combinato in modo sicuro con la dacarbazina nei pazienti con melanoma in stadio IV mantenendo lo stesso livello di dose raccomandato. Nel primo studio, il tasso di risposta obiettiva globale è stato riportato essere del 51% dopo due cicli, e nel secondo questo tasso è stato del 28% con una risposta completa ancora in corso 21 mesi dopo l'inizio del trattamento.

Attualmente, tre studi clinici di fase I/II su L19-IL2 da soli o in combinazione con chemioterapia per pazienti con melanoma metastatico (ClinicalTrials.gov numeri: NCT01055522 e NCT01253096) e cancro al pancreas (ClinicalTrials.gov numero: NCT01198522) sono in corso.

Sommario Disegno dello studio

Dettagli su SABR:

La dose prescritta è il rischio adattato alla localizzazione metastatica e alla vicinanza agli organi a rischio (secondo il protocollo locale della clinica MAASTRO). I pazienti riceveranno un programma di dosaggio di 1 x 30 Gy, 3 x 15-20 Gy; 5 x 12 Gy; 8 x 7,5 Gy; all'80% o al 100% di isodose che dovrebbe comprendere la periferia del PTV il più vicino possibile. La dose massima non è limitata, ma i volumi con una dose superiore al 105% devono essere localizzati all'interno del tumore macroscopico. La dose minima consentita è EQD2α/ẞ10 =60 Gy, una dose ablativa con EQD2iso=≥ 87,5Gy10 dovrebbe essere sempre l'obiettivo. Il trattamento verrà erogato con trattamenti con archi ad intensità modulata.

Fase -1: Valutazione della tossicità di 10 Mio IU di L19-IL2 (n=3-6); questo passaggio viene scelto solo quando si verifica una tossicità dose-limitante nel passaggio 1.

Somministrazione di 10 Mio UI di L19-IL2 somministrata nei giorni 1, 3 e 5 di ciascun ciclo di 21 giorni (max. 6 cicli) via i.v. iniezione in bolo a partire da una settimana dopo il completamento della SABR.

La tossicità verrà valutata ad ogni somministrazione di farmaci per via endovenosa (i.v.) e nei giorni 7, 14 e 21 del ciclo, secondo il CTCAE4.0 sistema di punteggio. L'ematologia, la funzionalità epatica e renale saranno controllate nei giorni 1, 3 e 5 prima della somministrazione di L19-IL2 e nei giorni 7, 14 e 21.

Quando in 0/3 pazienti si è verificata una tossicità di grado 2 o superiore, il passaggio 1 è considerato sicuro. Se in 1/3 o più pazienti si è verificata una tossicità di grado 2 o superiore, in questa fase verranno inclusi altri 3 pazienti. Se si verifica un'altra tossicità di grado 2 o superiore in 1/3 o più pazienti, lo studio verrà interrotto. Quando al massimo 1/6 pazienti sperimentano tossicità di grado 2, questo passaggio sarà considerato sicuro. Quando la fase 1 è considerata sicura, verrà avviata la fase 2.

Fase 1: Valutazione della tossicità di 15 Mio UI di L19-IL2 (n=3-6) Somministrazione di 15 Mio UI di L19-IL2 somministrata nei giorni 1, 3 e 5 di ciascun ciclo di 21 giorni (max. 6 cicli) via i.v. iniezione in bolo a partire da una settimana dopo il completamento della SABR.

La tossicità sarà segnata ad ogni i.v. somministrazione del farmaco e nei giorni 7, 14 e 21 del ciclo, secondo CTCAE4.0 sistema di punteggio. L'ematologia, la funzionalità epatica e renale saranno controllate nei giorni 1, 3 e 5 prima della somministrazione di L19-IL2 e nei giorni 7, 14 e 21.

Quando in 0/3 pazienti si è verificata una tossicità di grado 2 o superiore, il passaggio 1 è considerato sicuro. Se in 1/3 o più pazienti si è verificata una tossicità di grado 2 o superiore, in questa fase verranno inclusi altri 3 pazienti. Se si verifica un'altra tossicità di grado 2 o superiore in 1/3 o più pazienti, lo studio verrà interrotto. Quando al massimo 1/6 pazienti sperimentano tossicità di grado 2, questo passaggio sarà considerato sicuro. Quando la fase 1 è considerata sicura, verrà avviata la fase 2.

Fase 2: Valutazione della tossicità di 22,5 Mio UI di L19-IL2 (n=3-6) Somministrazione di 22,5 Mio UI di L19-IL2 somministrata nei giorni 1, 3 e 5 di ciascun ciclo di 21 giorni (max. 6 cicli) via i.v. iniezione in bolo a partire da una settimana dopo il completamento della SABR.

La tossicità sarà segnata ad ogni i.v. somministrazione del farmaco e nei giorni 7, 14 e 21 del ciclo, secondo CTCAE4.0 sistema di punteggio. L'ematologia, la funzionalità epatica e renale saranno controllate nei giorni 1, 3 e 5 prima della somministrazione di L19-IL2 e nei giorni 7, 14 e 21.

Quando in 0/3 pazienti si è verificata una tossicità di grado 2 o superiore, il passaggio 1 è considerato sicuro. Se in 1/3 o più pazienti si è verificata una tossicità di grado 2 o superiore, in questa fase verranno inclusi altri 3 pazienti. Se si verifica un'altra tossicità di grado 2 o superiore in 1/3 o più pazienti, lo studio verrà interrotto. Quando al massimo 1/6 pazienti sperimentano tossicità di grado 2, questo passaggio sarà considerato sicuro. Quando la fase 1 è considerata sicura, verrà avviata la fase 2.

Fase 3: Coorte di espansione della dose massima tollerabile (n=10) Somministrazione della dose massima tollerabile di L19-IL2 somministrata nei giorni 1, 3 e 5 di ogni ciclo di 21 giorni (max. 6 cicli) via i.v. iniezione in bolo a partire da una settimana dopo il completamento della SABR.

La tossicità sarà segnata ad ogni i.v. somministrazione del farmaco e nei giorni 7, 14 e 21 del ciclo, secondo CTCAE4.0 sistema di punteggio. L'ematologia, la funzionalità epatica e renale saranno controllate nei giorni 1, 3 e 5 prima della somministrazione di L19-IL2 e nei giorni 7, 14 e 21.