Estudio clínico de fase I que combina L19-IL2 con SABR en pacientes con tumor sólido oligometastásico (L19-IL2)

1. Vasculatura tumoral Existen profundas diferencias entre el endotelio vascular y el estroma circundante de tejidos normales y tumores. La vasculatura tumoral es extremadamente desorganizada y tortuosa. Las derivaciones vasculares son frecuentes y distinguir las arteriolas de las vénulas puede ser un desafío. Aparte de la arquitectura, el flujo de sangre en sí mismo se altera notablemente: puede ser lento, a veces estacionario o incluso inverso. El endotelio de los tumores prolifera rápidamente y contribuye a la angiogénesis activa. El contacto directo del endotelio del tumor con la sangre del huésped hace de este sitio un objetivo único para la administración selectiva de fármacos.

2. L19 La fibronectina (FN) es un componente soluble ampliamente presente en el plasma y otros fluidos corporales. FN generalmente existe como un dímero formado por dos subunidades casi idénticas (aproximadamente 250 kDa) unidas covalentemente cerca de su extremo C-terminal por un par de enlaces disulfuro. Aunque las moléculas de FN son el producto de un solo gen, la proteína resultante puede existir en múltiples formas que surgen de la condimentación alternativa de pre-ARNm que puede generar hasta 20 variantes en humanos. El empalme ocurre en 3 regiones del gen FN, lo que lleva a la inclusión o exclusión de cualquiera de las dos repeticiones de tipo III, denominadas EDB y EDA. La secuencia de 91 aminoácidos de EDB es idéntica en ratones, ratas, conejos, perros y humanos. El FN que contiene EDB es prescindible durante la embriogénesis, pero se cree que juega un papel modulador en el crecimiento de los tejidos conectivos. En adultos, EDB-FN se expresa en gran medida en tejidos normales durante la angiogénesis, pero no en vasos maduros. Además, el FN que contiene EDB se encuentra abundantemente en tumores sólidos. Es producido principalmente por células tumorales y depositado en la matriz extracelular subendotelial de tumores sólidos y neoplasias hematológicas.

   L19 es el anticuerpo humano de cadena sencilla (scFv) que se dirige específicamente a EDB-FN. Los fragmentos de anticuerpos en formatos pequeños de scFv son herramientas útiles y versátiles con varias ventajas que incluyen una eliminación rápida de la sangre y una fácil manipulación para la ingeniería de anticuerpos. Se ha demostrado que el anticuerpo L19 reconoce y se dirige a EDB-FN in vivo tanto en modelos animales como en pacientes. En los últimos años, el anticuerpo L19 se ha conjugado con numerosos agentes, incluidos radionúclidos terapéuticos y citoquinas.

3. Las citocinas de interleucina-2 son un grupo heterogéneo de pequeños polipéptidos o glicoproteínas solubles que ejercen efectos pleiotrópicos o redundantes que promueven el crecimiento, la diferenciación y la activación de las células normales. Las citocinas producidas por las células inmunitarias pueden tener actividades proinflamatorias o antiinflamatorias e inmunomoduladoras. En enfermedades malignas, la producción y liberación de citocinas puede verse afectada por el propio tumor y/o por intervenciones terapéuticas. Las citoquinas también pueden mostrar potentes actividades anticancerígenas, pero con frecuencia se ven obstaculizadas por toxicidades relacionadas con el tratamiento que prohíben el aumento de la dosis a concentraciones terapéuticamente efectivas.

   La interleucina-2 (IL2) desempeña un papel fundamental en las fases de activación de las respuestas inmunitarias tanto específicas como naturales. Aunque no tiene efectos citotóxicos directos sobre las células cancerosas, puede inducir la regresión del tumor al estimular una potente respuesta mediada por células. Como tal, IL2 es una de las opciones de tratamiento en pacientes con carcinoma metastásico de células renales.

4. L19-IL2 Para superar la toxicidad y al mismo tiempo administrar dosis terapéuticas de IL2 al tumor, se buscó la elegante opción de combinar el anticuerpo anti-EDB scFv L19 con IL2. Se ha demostrado que el conjugado L19-IL2 media el suministro selectivo y la acumulación de IL2 en las células endoteliales tumorales, donde el antígeno EDB se expresa durante la angiogénesis, lo que conduce a un aumento espectacular de la eficacia terapéutica de IL2. En el primer estudio preclínico, el 80 % de los tumores de xenoinjerto (incluidos el teratocarcinoma y el cáncer de pulmón de células pequeñas) abordados con L19-IL2 se componían posteriormente de tejido conectivo y necrótico. Al mismo tiempo se encontró un aumento en los niveles de interferón-gamma y de linfocitos citotóxicos, macrófagos y células asesinas naturales. Estos efectos histológicos y terapéuticos se subrayaron en un modelo de cáncer de páncreas ortotópico tratado con el conjugado de anticuerpo-citocina. Un año después, este porcentaje de respuesta se repitió en xenoinjertos de linfoma de Ramos tratados con L19-IL2 y el anticuerpo anti-CD20 rituximab, observándose una remisión completa de más de un año en 4 de los 5 ratones tratados.

En un reciente ensayo clínico de fase I/II, se demostró que el uso de L19-IL2 es seguro en una variedad de tumores malignos en estadio IV con una dosis recomendada de 22,5 millones de UI. Además, se combinó de forma segura con dacarbazina en pacientes con melanoma en estadio IV manteniendo el mismo nivel de dosis recomendado. En el primer estudio, se informó que la tasa de respuesta objetiva general fue del 51 % después de dos ciclos, y en el segundo esta tasa fue del 28 % con una respuesta completa todavía en curso 21 meses después del inicio del tratamiento.

En la actualidad, tres ensayos clínicos de fase I/II sobre L19-IL2 solo o en combinación con quimioterapia para pacientes con melanoma metastásico (ClinicalTrials.gov números: NCT01055522 y NCT01253096) y cáncer de páncreas (ClinicalTrials.gov número: NCT01198522) están en curso.

Resumen del diseño del estudio

Detalles sobre SABR:

La dosis prescrita se adapta al riesgo según la localización metastásica y la proximidad a los órganos de riesgo (de acuerdo con el protocolo local de la clínica MAASTRO). Los pacientes recibirán un programa de dosis de 1 x 30 Gy, 3 x 15-20 Gy; 5 x 12 Gy; 8 x 7,5 Gy; a la isodosis del 80 % o del 100 % que debe abarcar la periferia del PTV lo más cerca posible. La dosis máxima no está restringida, pero los volúmenes con una dosis superior al 105% deben ubicarse dentro del tumor macroscópico. La dosis mínima permitida es EQD2α/ẞ10 =60 Gy, el objetivo siempre debe ser una dosis ablativa con EQD2iso=≥ 87,5Gy10. El tratamiento se entregará con tratamientos de arcos de intensidad modulada.

Paso -1: Evaluación de la toxicidad de 10 Mio UI de L19-IL2 (n=3-6); este paso solo se elige cuando se produce toxicidad limitante de la dosis en el Paso 1.

Administración de 10 Mio UI de L19-IL2 en los días 1, 3 y 5 de cada ciclo de 21 días (máx. 6 ciclos) vía i.v. inyección en bolo a partir de una semana después de la finalización de SABR.

La toxicidad se puntuará en cada administración intravenosa (i.v.) del fármaco y en los días 7, 14 y 21 del ciclo, según el CTCAE4.0 sistema de puntuación. La función hematológica, hepática y renal se controlará los días 1, 3 y 5 antes de la administración de L19-IL2, y los días 7, 14 y 21.

Cuando en 0/3 pacientes se ha producido una toxicidad de grado 2 o superior, el paso 1 se considera seguro. Si en 1/3 o más pacientes se ha producido una toxicidad de grado 2 o más, se incluirán en este paso 3 pacientes más. Si ocurre otra toxicidad de grado 2 o más en 1/3 o más pacientes, se detendrá el estudio. Cuando como máximo 1/6 de los pacientes experimenten toxicidad de grado 2, este paso se considerará seguro. Cuando el paso 1 se considere seguro, se iniciará el paso 2.

Paso 1: Evaluación de la toxicidad de 15 Mio UI de L19-IL2 (n=3-6) Administración de 15 Mio UI de L19-IL2 dados los días 1, 3 y 5 de cada ciclo de 21 días (máx. 6 ciclos) vía i.v. inyección en bolo a partir de una semana después de la finalización de SABR.

La toxicidad se puntuará en cada inyección i.v. administración de fármacos y el día 7, 14 y 21 del ciclo, según el CTCAE4.0 sistema de puntuación. La función hematológica, hepática y renal se controlará los días 1, 3 y 5 antes de la administración de L19-IL2, y los días 7, 14 y 21.

Cuando en 0/3 pacientes se ha producido una toxicidad de grado 2 o superior, el paso 1 se considera seguro. Si en 1/3 o más pacientes se ha producido una toxicidad de grado 2 o más, se incluirán en este paso 3 pacientes más. Si ocurre otra toxicidad de grado 2 o más en 1/3 o más pacientes, se detendrá el estudio. Cuando como máximo 1/6 de los pacientes experimenten toxicidad de grado 2, este paso se considerará seguro. Cuando el paso 1 se considere seguro, se iniciará el paso 2.

Paso 2: Evaluación de la toxicidad de 22,5 Mio UI de L19-IL2 (n=3-6) Administración de 22,5 Mio UI de L19-IL2 los días 1, 3 y 5 de cada ciclo de 21 días (máx. 6 ciclos) vía i.v. inyección en bolo a partir de una semana después de la finalización de SABR.

La toxicidad se puntuará en cada inyección i.v. administración de fármacos y el día 7, 14 y 21 del ciclo, según el CTCAE4.0 sistema de puntuación. La función hematológica, hepática y renal se controlará los días 1, 3 y 5 antes de la administración de L19-IL2, y los días 7, 14 y 21.

Cuando en 0/3 pacientes se ha producido una toxicidad de grado 2 o superior, el paso 1 se considera seguro. Si en 1/3 o más pacientes se ha producido una toxicidad de grado 2 o más, se incluirán en este paso 3 pacientes más. Si ocurre otra toxicidad de grado 2 o más en 1/3 o más pacientes, se detendrá el estudio. Cuando como máximo 1/6 de los pacientes experimenten toxicidad de grado 2, este paso se considerará seguro. Cuando el paso 1 se considere seguro, se iniciará el paso 2.

Paso 3: Cohorte de expansión de la dosis máxima tolerable (n=10) Administración de la dosis máxima tolerable de L19-IL2 administrada los días 1, 3 y 5 de cada ciclo de 21 días (máx. 6 ciclos) vía i.v. inyección en bolo a partir de una semana después de la finalización de SABR.

La toxicidad se puntuará en cada inyección i.v. administración de fármacos y el día 7, 14 y 21 del ciclo, según el CTCAE4.0 sistema de puntuación. La función hematológica, hepática y renal se controlará los días 1, 3 y 5 antes de la administración de L19-IL2, y los días 7, 14 y 21.