Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Mechanická ventilace během kardiochirurgie

1. února 2016 aktualizováno: Elena Bignami, Ospedale San Raffaele

Mechanická ventilace během kardiochirurgie, randomizovaná kontrolovaná studie

Pozadí Neexistuje jednotný názor na strategii ochrany plic v kardiochirurgii. Malé randomizované klinické studie a studie na zvířatech naznačují, že ventilace během kardiopulmonálního bypassu (CPB) by mohla být pro plíce protektivní. Tento důkaz je založen na náhradních koncových bodech a většina studií je omezena na elektivní koronární chirurgii. Podle dostupných údajů nelze optimální strategii ochrany plic během CPB doporučit. Účelem studie CPBVENT je prozkoumat účinnost různých ventilačních strategií během CPB na pooperační plicní komplikace.

Uspořádání studie Studie CPBVENT bude jednoduše zaslepená, multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie. Zařadíme 780 pacientů podstupujících elektivní kardiochirurgický výkon s plánovaným použitím CPB, aortálního cross-clampingu a dvou plicní ventilace. Pacienti budou randomizováni do tří léčebných skupin: 1) žádná ventilace během CPB; 2) kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) s pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP) 5 cmH2O během CPB; 3) ventilace s 5 akty/minutu s dechovým objemem 2-3 ml/kg a PEEP 3-5 cmH2O během CPB. Primárním koncovým bodem bude výskyt poměru PaO2/FiO2 <200 do doby propuštění z JIP. Sekundárními cílovými body bude výskyt pooperačních plicních komplikací a 30denní mortalita. Pacienti budou sledováni až 12 měsíců po datu randomizace.

Souhrn Studie CPBVENT určí, zda různé ventilační strategie během CPB zlepší plicní výsledky u pacientů podstupujících srdeční operaci.

Přehled studie

Postavení

Neznámý

Podmínky

Intervence / Léčba

Detailní popis

STAV TECHNIKY Respirační selhání (RF) je běžnou komplikací v kardiochirurgii s celosvětovou incidencí 20-25 %. Jeho klinická manifestace sahá od lehké formy respiračního selhání až po syndrom akutní respirační tísně (ARDS) vyžadující prodlouženou mechanickou ventilaci (MV) a pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP).

Patofyziologický mechanismus RF je poměrně složitý, ale je známo, že kardiopulmonální bypass (CPB) hraje hlavní roli při určování poškození plic. K tomuto poškození přispívá řada faktorů: atelektáza, hyperoxygenace způsobující uvolňování volných radikálů a systémová zánětlivá reakce související s CPB.

Je běžnou praxí pozastavit ventilaci během CPB, protože funkce plic je prováděna mimotělním výměníkem plynů. Navíc absence plicních pohybů jednoznačně usnadňuje operaci. Přerušení MV během CPB je však spojeno s rozvojem mikroatelektázy, hydrostatického plicního edému, snížené poddajnosti plic a difúze surfaktantu.

Nedávná observační studie identifikovala trvání CPB jako důležitý rizikový faktor pro rozvoj mikrobiologicky doložené pneumonie.

Během posledních let bylo zkoumáno a navrženo několik preventivních strategií ochrany plic: ultrafiltrace k odstranění neutrofilů, kontrolovaná hemodiluce (s hematokritem vyšším než 23 %), steroidy a nastavení MV během CPB, jako je aplikace pozitivního end-exspiračního tlaku ( PEEP) nebo kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) 5-15 cmH2O, nízko dechová vysokofrekvenční ventilace (100 aktů za minutu), aplikace 100% frakce inspirované kyslíkem (FiO2) a bilaterální CPB, která zahrnuje plíce pro okysličení krve.

Nedávná metaanalýza založená na šestnácti klinických studiích zjistila zvýšení oxygenace a snížení shunt frakce bezprostředně po odstavení od CPB, pokud byl CPAP aplikován během CPB. Podobné výsledky byly získány s manévrem náboru plic na konci CPB. Kromě toho by udržení MV během celého trvání mimotělního oběhu snížilo zánětlivou reakci související s CPB a poškození tkáně. Bohužel, i když jsou dostatečně plánovány, studie nemají dostatečnou sílu, aby doporučily udržení MV během CPB jako strategii založenou na důkazech k prevenci respiračních komplikací, protože hlavní ukazatele klinického výsledku (tj. trvání pooperační MV, délka JIP a hospitalizace dlouhodobé sledování) nebyly zkoumány. Proto podle dostupných údajů v literatuře nelze doporučit nezpochybnitelnou standardizovanou strategii ochrany plic během CPB.

Cíle Navrhli jsme randomizovanou kontrolovanou studii ke zkoumání účinků tří různých ventilačních strategií v krátkodobém, střednědobém a dlouhodobém horizontu. Testujeme hypotézu, že MV během CPB by snížilo poškození plic, definované jako výskyt RF (PaO2/FiO2 < 200) a pooperačních plicních komplikací (PPC). Kompletní definici PPC najdete v příloze 1.

METODY Uspořádání studie Studie CPBVENT je nefarmakologická, multicentrická, jednoduše zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie.

Studie byla zaregistrována na ClinicalTrials.gov s registračním číslem NCT02090205 a byl schválen Studijní skupinou pro kardiotorakální a vaskulární anestezii SIAARTI (Italská společnost pro anestezii a intenzivní medicínu).

Účastníci Po schválení Etickou komisí zařadíme pacienty ve věku 18 a více let podstupující elektivní kardiochirurgický výkon s plánovaným použitím CPB, aortální cross-clamping, střední sternotomie a dvou plicní ventilace. Všichni pacienti před zařazením do studie poskytnou písemný informovaný souhlas.

Cílové body Primárním cílovým bodem bude snížení výskytu poměru PaO2/FiO2 <200 až do propuštění z jednotky intenzivní péče (JIP).

Sekundárními cílovými body bude hodnocení následujících:

readmise na JIP pro RF,
nutnost opětovné intubace,
potřeba neinvazivní ventilace,
trvání mechanické ventilace,
délka JIP a pobytu v nemocnici,
kardiovaskulární komplikace,
krátkodobá a dlouhodobá úmrtnost,
pooperační infekce,
Pooperační reziduální kurarizace (PORC): měřeno pomocí sledu čtyř (TOF) a definováno jako potřeba farmakologické reverze.

Intervence (Randomizace a léčebný protokol) Randomizační seznam vytvořilo koordinační centrum pomocí specializovaného softwaru a byl rozdělen podle centra v poměru 1:1:1 v blocích po 30. Jakmile pacient vydá informovaný souhlas, zkoušející se přihlásí na vyhrazeném on-line portálu a získá alokační rameno. Od tohoto okamžiku nebude možné odstranit záznamovou kartu pacienta z online platformy a v každém případě bude pacient analyzován podle principu intence-to-treat. Jakákoli odchylka od ventilačního protokolu spolu s důvodem odchylky bude zaznamenána na CRF. Všichni pacienti budou vůči přidělení slepí.

Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné z následujících strategií ventilátoru:

První rameno. Žádná mechanická ventilace během CPB: pacient bude odpojen od dýchacího okruhu.
Druhé rameno. Pacienti dostanou CPAP s PEEP 5 mmH2O a FiO2 < 80 %. Pro provedení CPAP bude ventilátor nastaven na manuální/spontánní režim s průtokem 1-2 l/min a nastavitelný tlakový ventil (APL) nastavený na 5 cmH2O. Skutečný tlak bude kontrolován manometrem integrovaným ve ventilátoru a manometrem připojeným k proximálnímu konci endotracheální trubice.
Třetí rameno. Pacient bude ventilován s dechovou frekvencí 5 za minutu, s dechovým objemem (TV) 2-3 ml/kg ideální tělesné hmotnosti (IBW) a PEEP 3-5 cm H2O.

Pacienti před a po CPB dostanou strategii plicního ochranného ventilátoru s režimem intermitentní pozitivní tlakové ventilace (IPPV) spolu s následujícími parametry:

Dechový objem (TV) = 6-8 ml/kg tělesné hmotnosti:
PEEP = 5 cmH20
FiO2 <80 %
I:E = 1:2 (poměr inspirace:expirace). Během CPB bude naším cílem udržovat PaO2 mezi 200 a 250 mmHg, abychom se vyhnuli poškození plic způsobenému hyperoxií; navíc bude hematokrit udržován nad 24 %. Během odvykání od CPB provedeme jeden alveolární náborový manévr s tlakem v dýchacích cestách 40 cmH2O udržovaným alespoň po dobu 7 sekund.

Pooperační ventilace Anesteziolog uvede ve formuláři Case Report Form (CRF) nastavení mechanické ventilace použité při převozu pacienta z operačního sálu na JIP. Na JIP aplikujeme IPPV se stejnými parametry jako na operačním sále. Saturace krve kyslíkem bude neustále monitorována pulzním oxymetrem. Uvedeme dobu extubace, dobu trvání mechanické ventilace a potřebu opětovné intubace. Analýzy krevních plynů provede lékař podle klinických potřeb.

Sběr dat Vyšetřovatelé shromáždí všechna data na vyhrazeném CRF a vloží všechny požadované informace do online platformy. Koordinační centrum bude přímo přijímat všechny informace ve velmi jednoduchém datovém toku s bezpečnými mechanismy pro ochranu osobních klinických informací. Web používá formát https a všechna data pacientů budou shromažďována anonymně. Zavedli jsme také pravidelné zálohování, abychom minimalizovali riziko poškození dat.

Po propuštění z nemocnice budou pacienti telefonicky předvoláni ke kontrole. Zaznamenáme každé opětovné přijetí v nemocnici nebo exitus. Sledování bude provedeno 30 dní, 60 dní a jeden rok po randomizaci.

Statistické úvahy Velikost vzorku Výpočet velikosti vzorku byl založen na oboustranné alfa chybě 0,05 a 80% síle. Na základě výskytu respirační insuficience po kardiochirurgickém výkonu předpokládáme 25 % pacientů s poměrem PaO2/FiO2 < 200. Očekáváme snížení výskytu tohoto parametru o 35 %. Počítáme, že budeme potřebovat velikost vzorku 263 pacientů na skupinu. Včetně 10% podílu předčasně ukončených studií počítáme, že k dokončení studie budeme potřebovat 870 pacientů.

Analýza dat Budeme analyzovat pacienty v léčebné skupině, do které jsou zařazeni. Data budou analyzována profesionálním statistickým softwarem. Data budou analyzována podle principu záměrného ošetření a podle předem stanoveného plánu analýzy. Dichotomické proměnné budou porovnány s dvoustranným testem Χ2, případně s použitím Yatesovy korekce. Spojité proměnné budou porovnány analýzou rozptylu nebo případně neparametrickým Kruskal-Wallisovým testem. Relativní rizika s 95% intervaly spolehlivosti a rozdíly mezi mediány s 95% intervaly spolehlivosti (s použitím odhadu Hodges-Lehmann) budou vypočteny, bude-li to vhodné. Po celou dobu budou použity oboustranné testy významnosti.

Analýzy podskupin Budeme odvodit účinek podskupiny, pokud je interakční termín léčby a podskupiny statisticky významný při P <0,05.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Očekávaný)

780

Fáze

Nelze použít

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní místa

Itálie
- - Brescia, Itálie, 25128
    - Zatím nenabíráme
    - Spedali Civili
    - Kontakt:
      
      Aldo Manzato, MD
      
      E-mail: manzato@spedalicivili.brescia.it
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Aldo Manzato, MD
  - Cagliari, Itálie, 09134
    - Zatím nenabíráme
    - Azienda Ospedaliera Brotzu
    - Kontakt:
      
      Romana Taccori, MD
      
      E-mail: romanataccori@tiscali.it
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Romana Taccori, MD
  - Genova, Itálie, 16132
    - Zatím nenabíráme
    - Ospedale San Martino
    - Kontakt:
      
      Patrizio Gastaldo, MD
      
      E-mail: patriziodoc@libero.it
    - Kontakt:
      
      Paolo Pelosi, Full Prof
      
      E-mail: ppelosi@hotmail.com
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Paolo Pelosi, Full Prof
    - Dílčí vyšetřovatel:
      
      Patrizio Gastaldo, MD
  - Parma, Itálie, 43126
    - Nábor
    - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
    - Kontakt:
      
      Alessandro M Budillon, MD
      
      E-mail: ambudillon@ao.pr.it
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Alessandro M Budillon, MD
  - Perugia, Itálie, 06156
    - Nábor
    - Azienda Ospedaliera di Perugia
    - Kontakt:
      
      Francesca Volpi, MD
      
      E-mail: francescavolpi80@gmail.com
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Francesca Volpi, MD
  - Potenza, Itálie, 85100
    - Zatím nenabíráme
    - Azienda Ospedaliera San Carlo
    - Kontakt:
      
      Gianluca Paternoster, MD
      
      E-mail: paternostergianluca@gmail.com
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Gianluca Paternoster, MD
  - Roma, Itálie, 00128
    - Nábor
    - Policlinico Universitario Campus Biomedico
    - Kontakt:
      
      Claudia Grasselli, MD
      
      E-mail: C.Grasselli@unicampus.it
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Claudia Grasselli, MD
  - Roma, Itálie, 00168
    - Zatím nenabíráme
    - Policlinico Universitario Agostino Gemelli
    - Kontakt:
      
      Stefano De Paulis, MD
      
      E-mail: stefano.depaulis@rm.unicatt.it;
    - Dílčí vyšetřovatel:
      
      Stefano De Paulis, MD
  - Siena, Itálie, 53100
    - Nábor
    - Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
    - Kontakt:
      
      Sabino Scolletta, MD
      
      E-mail: sabino.scolletta@unisi.it
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Sabino Scolletta, MD
  - Udine, Itálie, 33100
    - Nábor
    - A.O.U. Santa Maria della Misericordia
    - Kontakt:
      
      Pierpaolo Accolla, MD
      
      E-mail: pierpaoloaccolla@yahoo.it
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Pierpaolo Accollo, MD
- Caserta
  - Castel Volturno, Caserta, Itálie, 81030
    - Nábor
    - P.O. Pineta Grande
    - Kontakt:
      
      Vincenzo Pota, MD
      
      E-mail: vincenzo.pota@inwind.it
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Vincenzo Pota, MD
- MI
  - Milan, MI, Itálie, 20138
    - Zatím nenabíráme
    - IRCCS Monzino
    - Kontakt:
      
      Erminio Sisillo, MD
      
      E-mail: erminio.sisillo@cardiologicomonzino.it
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Erminio Sisillo, MD
  - Milano, MI, Itálie, 20132
    - Nábor
    - Ospedale San Raffaele
    - Kontakt:
      
      Elena Bignami, MD
      
      Telefonní číslo: 39.02.2643.4524
      
      E-mail: bignami.elena@hsr.it
    - Vrchní vyšetřovatel:
      
      Elena Bignami, MD

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

18 let až 100 let (Dospělý, Starší dospělý)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Pohlaví způsobilá ke studiu

Všechno

Popis

Kritéria pro zařazení:

Věk > 18 let
Schopnost poskytnout informovaný souhlas
Volitelná chirurgie
Chirurgická intervence s kardiopulmonálním bypassem, aortální svorkou a kardioplegií
Chirurgie srdečních chlopní, chirurgie koronárních tepen, chirurgie vzestupné aorty a/nebo kombinovaná
Plánovaná kardiochirurgická operace se střední sternotomií a bipulmonální ventilací

Kritéria vyloučení:

Odmítnutí pacienta poskytnout informovaný souhlas
Pohotovostní operace
Pacienti po předchozí kardiochirurgické operaci
Kardiochirurgický zákrok s plánovanou zástavou oběhu nebo aortální endoprotézou nebo TAVI/MitraClip
Plánovaná torakotomie s jednou plicní ventilací
Pacienti s BMI >30
Pacienti s chronickou ledvinovou nedostatečností (definovanou jako dialýza)
Pacienti se známými respiračními onemocněními (aktuální respirační infekce, astma, chronická obstrukční plicní nemoc, syndrom obstrukční apnoe)
Pacienti již intubovaní v perioperačním období
Pacienti s pneumonií v předoperačním období (30 dní před operací)
Pacienti po předchozí hrudní operaci (plicní resekce)
Pacienti s: saturací kyslíku < 90 % a/nebo arteriálním tlakem kyslíku < 60 mmHg a/nebo poměrem P/F <300 a/nebo tlakem oxidu uhličitého > 45 mmHg
Pacienti s hladinami aspartátaminotransferázy (AST) nebo alaninaminotransferázy (ALT) se zvýšily >= 2krát nad horní hranici.
Pacienti s ejekční frakcí < 40 %
Pacienti s plicní hypertenzí (definovanou jako PAPm > 30 mmHg)

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

Primární účel: Prevence
Přidělení: Randomizované
Intervenční model: Paralelní přiřazení
Maskování: Žádné (otevřený štítek)

Počet zbraní

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm	Intervence / Léčba
Komparátor placeba: Nevětrání během CPB Tato skupina pacientů nebude během kardiopulmonálního bypassu ventilována. Budou odpojeny od respirátoru.	Postup: Nevětrání během CPB Pacienti, kteří nebudou během kardiopulmonálního bypassu ventilováni
Experimentální: Ventilace s CPAP Tato skupina dostane ventilaci s CPAP (alespoň 5 cmH2O) a FiO2 50%-80%	Postup: Ventilace s CPAP Tito pacienti dostanou CPAP (alespoň 5 cmH2O a FiO2 50%-80%) Přístroj: CPAP Kontinuální pozitivní tlak vzduchu, aplikovaný během kardio-pulmonálního bypassu
Experimentální: Větrání s 5 úkony/minutu Tato skupina obdrží 5 dechových aktů/minutu. Dechový objem = 2-3 ml/kg + PEEP = 3-5 cmH2O.	Postup: Větrání s 5 úkony/minutu Tito pacienti dostanou během CPB mechanickou ventilaci (5 úkonů/minutu). Přístroj: Ventilátor: 5 činů/minutu Dechový objem = 2-3 ml/kg + PEEP = 3-5 cmH2O.

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku	Popis opatření	Časové okno
Výskyt pooperačních plicních komplikací Časové okno: Do 1 roku	Naším cílem je zhodnotit počet výskytu (definovaný jako procento všech příhod) pooperačních plicních komplikací do 1 roku po chirurgickém výkonu. Naším cílem je tento počet snížit ventilací při kardiopulmonálním bypassu.	Do 1 roku

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

Ospedale San Raffaele

Vyšetřovatelé

Vrchní vyšetřovatel: Elena Bignami, MD, San Raffaele Hospital, Milan

Publikace a užitečné odkazy

Osoba odpovědná za zadávání informací o studiu tyto publikace poskytuje dobrovolně. Mohou se týkat čehokoli, co souvisí se studiem.

Obecné publikace

Bignami E, Guarnieri M, Saglietti F, Maglioni EM, Scolletta S, Romagnoli S, De Paulis S, Paternoster G, Trumello C, Meroni R, Scognamiglio A, Budillon AM, Pota V, Zangrillo A, Alfieri O. Different strategies for mechanical VENTilation during CardioPulmonary Bypass (CPBVENT 2014): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017 Jun 7;18(1):264. doi: 10.1186/s13063-017-2008-2.

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia

1. listopadu 2014

Primární dokončení (Očekávaný)

1. prosince 2016

Dokončení studie (Očekávaný)

1. června 2017

Termíny zápisu do studia

První předloženo

8. března 2014

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

16. března 2014

První zveřejněno (Odhad)

18. března 2014

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Odhad)

2. února 2016

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

1. února 2016

Naposledy ověřeno

1. února 2016

Více informací

Termíny související s touto studií

Klíčová slova

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

CPBVENT2014

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Mechanická ventilace během kardiochirurgie