Механическая вентиляция во время кардиохирургии

ПРЕДПОСЫЛКИ Дыхательная недостаточность (ДН) является распространенным осложнением в кардиохирургии, с общей частотой 20-25%. Клинические проявления варьируют от легкой формы дыхательной недостаточности до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), требующего длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Патофизиологический механизм РФ довольно сложен, но известно, что основную роль в определении повреждения легких играет искусственное кровообращение (ИК). Этому повреждению способствует ряд факторов: ателектаз, гипероксигенация, вызывающая высвобождение свободных радикалов, и системная воспалительная реакция, связанная с ИК.

Общепринятой практикой является приостановка вентиляции во время искусственного кровообращения, так как функцию легких выполняет экстракорпоральный газообменник. Более того, отсутствие движений легких явно облегчает операцию. Однако прерывание ИВЛ во время ИК связано с развитием микроателектазов, гидростатического отека легких, снижением податливости легких и диффузией сурфактанта.

Недавнее обсервационное исследование определило продолжительность искусственного кровообращения как важный фактор риска развития микробиологически подтвержденной пневмонии.

В течение последних лет были исследованы и предложены несколько профилактических стратегий защиты легких: ультрафильтрация для удаления нейтрофилов, контролируемая гемодилюция (с гематокритом выше 23%), стероиды и настройки МВ во время ИК, такие как применение положительного давления в конце выдоха. PEEP) или постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) 5–15 см вод. для оксигенации крови.

Недавний метаанализ, основанный на шестнадцати клинических испытаниях, показал увеличение оксигенации и снижение фракции шунта сразу после отлучения от искусственного кровообращения, если CPAP применялся во время искусственного кровообращения. Сходные результаты были получены с маневром рекрутмента легких в конце ИК. Кроме того, поддержание ИВЛ в течение всего периода экстракорпорального кровообращения уменьшит воспалительную реакцию, связанную с искусственным кровообращением, и повреждение тканей. К сожалению, несмотря на адекватное планирование, исследования недостаточно мощные, чтобы рекомендовать сохранение ИВЛ во время искусственного кровообращения в качестве научно обоснованной стратегии предотвращения респираторных осложнений, поскольку основные показатели клинического исхода (т. длительное наблюдение) не исследовались. Поэтому, по имеющимся в литературе данным, нельзя рекомендовать бесспорную стандартизированную стратегию защиты легких при ИК.

Цели Мы разработали рандомизированное контролируемое исследование для изучения эффектов трех различных стратегий ИВЛ в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе. Мы проверяем гипотезу о том, что ИВЛ во время искусственного кровообращения уменьшит повреждение легких, определяемое как частота РФ (PaO2/FiO2 < 200) и послеоперационных легочных осложнений (ППЛ). См. Приложение 1 для полного определения PPC.

МЕТОДЫ Дизайн исследования Исследование CPBVENT является немедикаментозным, многоцентровым, простым слепым рандомизированным контролируемым исследованием.

Исследование было зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov. с регистрационным номером NCT02090205 и был одобрен Исследовательской группой по кардиоторакальной и сосудистой анестезии SIAARTI (Итальянское общество анестезиологии и интенсивной терапии).

Участники После утверждения Комитетом по этике мы собираемся включить пациентов в возрасте 18 лет и старше, которым предстоит плановая операция на сердце с запланированным использованием искусственного кровообращения, пережатием аорты, срединной стернотомией и двухлегочной вентиляцией. Все пациенты предоставят письменное информированное согласие до их включения в исследование.

Конечные точки Первичной конечной точкой будет снижение отношения PaO2/FiO2 <200 до выписки из отделения интенсивной терапии (ОИТ).

Вторичными конечными точками будет оценка следующего:

• реадмиссии в ОРИТ по РФ,
• необходимость повторной интубации,
• потребность в неинвазивной вентиляции,
• продолжительность ИВЛ,
• продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации,
• сердечно-сосудистые осложнения,
• краткосрочная и долгосрочная смертность,
• послеоперационные инфекции,
• Послеоперационная остаточная кураризация (PORC): измеряется с помощью четырехкратной последовательности (TOF) и определяется как потребность в фармакологической реверсии.

Вмешательства (рандомизация и протокол лечения) Список рандомизации был создан координационным центром с помощью специального программного обеспечения и разделен на центры в соотношении 1:1:1 в блоках по 30. Как только пациент дает информированное согласие, исследователь войдет в систему на специальном онлайн-портале и получит группу распределения. С этого момента удалить карту пациента с онлайн-платформы будет невозможно, и в любом случае пациент будет анализироваться по принципу «намерение лечить». Любое отклонение от протокола вентиляции вместе с причиной отклонения будет зарегистрировано в ИРК. Все пациенты останутся слепыми к распределению.

Пациенты будут случайным образом распределены для получения одной из следующих стратегий ИВЛ:

• Первая рука. Никакой механической вентиляции во время искусственного кровообращения: пациент будет отключен от дыхательного контура.
• Вторая рука. Пациенты будут получать CPAP с PEEP 5 мм H2O и FiO2 <80%. Для выполнения CPAP аппарат ИВЛ будет работать в ручном/самопроизвольном режиме с потоком 1-2 л/мин, а клапан регулируемого давления (APL) настроен на 5 см H2O. Фактическое давление будет проверено с помощью манометра, встроенного в аппарат ИВЛ, и манометра, подключенного к проксимальному концу эндотрахеальной трубки.
• Третья рука. Пациент будет вентилироваться с частотой дыхания 5 в минуту, дыхательным объемом (ТВ) 2-3 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) и ПДКВ 3-5 см H2O.

До и после искусственного кровообращения пациенты будут получать защитную стратегию вентиляции легких с режимом перемежающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV) вместе со следующими параметрами:

• Дыхательный объем (TV) = 6-8 мл/кг ИМТ:
• ПДКВ = 5 смH2O
• FiO2 <80%
• I:E = 1:2 (соотношение вдох:выдох). Во время искусственного кровообращения наша цель будет состоять в том, чтобы поддерживать PaO2 между 200 и 250 мм рт. ст., чтобы избежать повреждения легких, вызванного гипероксией; кроме того, гематокрит будет поддерживаться выше 24%. Во время отлучения от искусственного кровообращения мы выполним одиночный альвеолярный маневр рекрутмента с поддержанием давления в дыхательных путях 40 см H2O не менее 7 секунд.

Послеоперационная вентиляция Анестезиолог сообщает в форме истории болезни (CRF) настройки механической вентиляции, использованные во время перевода пациента из операционной в отделение интенсивной терапии. В отделении интенсивной терапии мы будем применять IPPV с теми же параметрами, что и в операционной. Насыщение крови кислородом будет постоянно контролироваться с помощью пульсоксиметра. Мы сообщим о времени экстубации, продолжительности ИВЛ и необходимости повторной интубации. Анализы газов крови будут выполняться клиницистом в соответствии с клиническими потребностями.

Сбор данных Исследователи соберут все данные в специальную форму CRF и вставят всю необходимую информацию в онлайн-платформу. Координационный центр будет напрямую получать всю информацию в очень простом потоке данных с безопасными механизмами защиты личной клинической информации. Веб-сайт использует формат https, и все данные пациентов будут собираться анонимно. Мы также внедрили регулярное резервное копирование, чтобы свести к минимуму риск повреждения данных.

После выписки из стационара пациентов вызывают по телефону для последующего наблюдения. Мы будем регистрировать любую повторную госпитализацию в больницу или выезд. Последующее наблюдение будет проводиться через 30 дней, 60 дней и через год после рандомизации.

Статистические соображения Размер выборки Расчет размера выборки основывался на двусторонней альфа-ошибке 0,05 и мощности 80%. На основании частоты дыхательной недостаточности после операций на сердце мы ожидаем 25% пациентов с соотношением PaO2/FiO2 < 200. Мы ожидаем, что частота возникновения этого параметра уменьшится на 35%. Мы подсчитали, что нам потребуется размер выборки 263 пациента на группу. Включая долю отсева в 10%, мы подсчитали, что для завершения испытания нам потребуется 870 пациентов.

Анализ данных Мы будем анализировать пациентов в группе лечения, к которой они относятся. Данные будут проанализированы с помощью профессионального статистического программного обеспечения. Данные будут анализироваться в соответствии с принципом намерения лечить и в соответствии с заранее установленным планом анализа. Дихотомические переменные будут сравниваться с двусторонним тестом Χ2 с использованием поправки Йейтса, когда это уместно. Непрерывные переменные будут сравниваться с помощью дисперсионного анализа или непараметрического критерия Крускала-Уоллиса, когда это уместно. Относительные риски с 95% доверительными интервалами и различия между медианами с 95% доверительными интервалами (с использованием оценки Ходжеса-Лемана) будут рассчитаны, когда это уместно. Повсюду будут использоваться двусторонние тесты значимости.

Анализ подгрупп Мы будем делать вывод об эффекте подгруппы, если период взаимодействия лечения и подгруппы статистически значим при P <0,05.