Ventilação Mecânica Durante Cirurgia Cardíaca

HISTÓRICO A insuficiência respiratória (FR) é uma complicação comum em cirurgia cardíaca, com incidência global de 20-25% . Sua manifestação clínica varia desde uma forma leve de insuficiência respiratória até uma síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) com necessidade de ventilação mecânica (VM) prolongada e internação em unidade de terapia intensiva (UTI).

O mecanismo fisiopatológico da FR é bastante complexo, mas sabe-se que a circulação extracorpórea (CEC) desempenha um papel fundamental na determinação da lesão pulmonar. Vários fatores contribuem para essa lesão: atelectasia, hiperoxigenação causando liberação de radicais livres e resposta inflamatória sistêmica relacionada à CEC.

É prática comum suspender a ventilação durante a CEC, pois a função pulmonar é realizada por um trocador de gases extracorpóreo. Além disso, a ausência de movimentos pulmonares facilita claramente a cirurgia. No entanto, a interrupção da VM durante a CEC está associada ao desenvolvimento de microatelectasias, edema pulmonar hidrostático, redução da complacência pulmonar e difusão do surfactante.

Um estudo observacional recente identificou a duração da CEC como um importante fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia documentada microbiologicamente.

Nos últimos anos várias estratégias preventivas de proteção pulmonar foram investigadas e propostas: ultrafiltração para remoção de neutrófilos, hemodiluição controlada (com hematócrito superior a 23%), corticosteróides e configurações de VM durante a CEC, como a aplicação de uma pressão expiratória final positiva ( PEEP) ou Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) 5-15 cmH2O, ventilação de baixa corrente-alta frequência (100 atos por minuto), aplicação de fração inspirada de oxigênio a 100% (FiO2) e CEC bilateral, que envolve os pulmões para a oxigenação do sangue.

Uma meta-análise recente baseada em dezesseis ensaios clínicos encontrou um aumento na oxigenação e uma redução na fração de shunt imediatamente após o desmame da CEC se o CPAP fosse aplicado durante a CEC. Resultados semelhantes foram obtidos com a manobra de recrutamento pulmonar ao final da CEC. Além disso, a manutenção da VM durante toda a duração da circulação extracorpórea reduziria a resposta inflamatória relacionada à CEC e o dano tecidual. Infelizmente, embora adequadamente planejados, os estudos não têm poder suficiente para recomendar a manutenção da VM durante a CEC como uma estratégia baseada em evidências para prevenir complicações respiratórias, porque os principais indicadores de desfecho clínico (ou seja, duração da VM pós-operatória, tempo de internação na UTI e no hospital e acompanhamento de longo prazo) não foram investigados. Portanto, de acordo com os dados disponíveis na literatura, uma estratégia padronizada inquestionável de proteção pulmonar durante a CEC não pode ser recomendada.

Objetivos Desenhamos um estudo randomizado controlado para investigar os efeitos de três diferentes estratégias ventilatórias a curto, médio e longo prazo. Estamos testando a hipótese de que a VM durante a CEC reduziria o dano pulmonar, definido como a incidência de FR (PaO2/FiO2 < 200) e complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). Consulte o Apêndice 1 para obter a definição completa de PPCs.

MÉTODOS Desenho do estudo O estudo CPBVENT é um estudo não farmacológico, multicêntrico, simples-cego, randomizado e controlado.

O estudo foi registrado em ClinicalTrials.gov com o número de registro NCT02090205 e foi endossado pelo Grupo de Estudos em Anestesia Cardiotorácica e Vascular da SIAARTI (Sociedade Italiana de Anestesia e Medicina Intensiva).

Participantes Após aprovação do Comitê de Ética, vamos inscrever pacientes com idade igual ou superior a 18 anos submetidos a cirurgia cardíaca eletiva com uso planejado de CEC, pinçamento aórtico, esternotomia mediana e ventilação bipulmonar. Todos os pacientes fornecerão consentimento informado por escrito antes de sua inclusão no estudo.

Pontos finais O ponto final primário será a redução da incidência da relação PaO2/FiO2 <200 até a alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Os pontos finais secundários serão a avaliação do seguinte:

• readmissão na UTI por FR,
• necessidade de reintubação,
• necessidade de ventilação não invasiva,
• duração da ventilação mecânica,
• tempo de permanência na UTI e no hospital,
• complicações cardiovasculares,
• mortalidade a curto e longo prazo,
• infecções pós-operatórias,
• Curarização Residual Pós-Operatória (PORC): medida com um Train Of Four (TOF) e definida como necessidade de reversão farmacológica.

Intervenções (Randomização e protocolo de tratamento) A lista de randomização foi criada pelo centro coordenador com um software dedicado e foi estratificada por centro, na proporção de 1:1:1, em blocos de 30. Assim que o paciente liberar o consentimento informado, o investigador fará login em um portal on-line dedicado e obterá o braço de alocação. A partir desse momento será impossível retirar o cartão de registo do paciente da plataforma online e, em qualquer caso, o paciente será analisado de acordo com o princípio da intenção de tratar. Qualquer desvio do protocolo de ventilação, juntamente com o motivo do desvio, será registrado no CRF. Todos os pacientes serão mantidos cegos quanto à alocação.

Os pacientes serão designados aleatoriamente para receber uma das seguintes estratégias de ventilação:

• Primeiro braço. Sem ventilação mecânica durante a CEC: paciente será desconectado do circuito respiratório.
• Segundo braço. Os pacientes receberão CPAP com PEEP de 5 mmH2O e FiO2 < 80%. Para realizar o CPAP o ventilador será configurado no modo manual/espontâneo, com fluxo de 1-2 L/min e a válvula de pressão ajustável (APL) ajustada para 5 cmH2O. A pressão real será verificada com um manômetro integrado no ventilador e um manômetro conectado à extremidade proximal do tubo endotraqueal.
• Terceiro braço. O paciente será ventilado com frequência respiratória de 5 por minuto, com volume corrente (VC) de 2-3 mL/Kg de Peso Corporal Ideal (PCI) e PEEP de 3-5 cm H2O.

Antes e depois da CEC, os pacientes receberão uma estratégia de ventilação protetora pulmonar, com um modo de Ventilação por Pressão Positiva Intermitente (IPPV) juntamente com os seguintes parâmetros:

• Volume Corrente (TV) = 6-8 ml/kg de IBW:
• PEEP = 5 cmH2O
• FiO2 <80%
• I:E = 1:2 (relação inspiração:expiração). Durante a CEC, nosso objetivo será manter uma PaO2 entre 200 e 250 mmHg, a fim de evitar lesão pulmonar induzida por hiperóxia; além disso, o hematócrito será mantido acima de 24%. Durante o desmame da CEC realizaremos uma única manobra de recrutamento alveolar, com pressão nas vias aéreas de 40 cmH2O mantida por pelo menos 7 segundos.

Ventilação pós-operatória O anestesiologista relatará no Formulário de Relato de Caso (CRF) a configuração da ventilação mecânica utilizada durante a transferência do paciente do centro cirúrgico para a UTI. Na UTI aplicaremos uma IPPV com os mesmos parâmetros utilizados na sala cirúrgica. A saturação de oxigênio no sangue será constantemente monitorada com um oxímetro de pulso. Informaremos o tempo de extubação, a duração da ventilação mecânica e a necessidade de reintubação. As análises de gases sanguíneos serão realizadas pelo clínico de acordo com as necessidades clínicas.

Coleta de dados Os investigadores coletarão todos os dados no CRF dedicado e inserirão todas as informações necessárias na plataforma online. A central coordenadora receberá diretamente todas as informações em um fluxo de dados muito simples, com mecanismos seguros de proteção de informações clínicas pessoais. O site usa um formato https e todos os dados dos pacientes serão coletados anonimamente. Também implementamos backups regulares, a fim de minimizar o risco de corrupção de dados.

Após a alta hospitalar, os pacientes serão contatados por telefone para acompanhamento. Registraremos qualquer readmissão no hospital ou saída. O acompanhamento será realizado 30 dias, 60 dias e um ano após a randomização.

Considerações estatísticas Tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em um erro alfa bilateral de 0,05 e um poder de 80%. Com base na incidência de insuficiência respiratória após cirurgia cardíaca, prevemos 25% de pacientes com relação PaO2/FiO2 < 200. Esperamos que a incidência deste parâmetro seja reduzida em 35%. Calculamos que precisaremos de um tamanho amostral de 263 pacientes por grupo. Incluindo uma fração de abandono de 10%, calculamos que precisaremos de 870 pacientes para concluir o estudo.

Análise dos dados Analisaremos os pacientes do grupo de tratamento ao qual foram alocados. Os dados serão analisados ​​com um software estatístico profissional. Os dados serão analisados ​​de acordo com o princípio da intenção de tratar e seguindo um plano de análise pré-estabelecido. As variáveis ​​dicotômicas serão comparadas com o teste Χ2 bicaudal, usando a correção de Yates quando apropriado. Variáveis ​​contínuas serão comparadas por análise de variância ou teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, quando apropriado. Riscos relativos com intervalos de confiança de 95% e diferenças entre medianas com intervalos de confiança de 95% (usando a estimativa de Hodges-Lehmann) serão calculados quando apropriado. Testes de significância bilateral serão usados ​​em todo o livro.

Análises de subgrupo Inferiremos um efeito de subgrupo se o termo de interação de tratamento e subgrupo for estatisticamente significativo a P <0,05.