Jódem impregnované incizní roušky a bakteriální rekolonizace v simulované operaci kolene. Kontrolovaný randomizovaný experimentální pokus.

Pozadí

Infekce chirurgického místa (SSI) je závažnou komplikací ortopedické chirurgie, která vede k reoperaci a prodloužené rekonvalescenci (1, 2)

K prevenci SSI byly zavedeny profylaktické metody jako součást postupů v mnoha typech operací. Profylaktické strategie, jako je předoperační dezinfekce pomocí chlorhexidinu nebo roztoků jódu s alkoholem, prokazatelně snižují počet kožních bakterií před chirurgickým řezem nebo zavedením intravenózního katétru. (3-7). Vytvoření zcela aseptického prostředí po dobu operace je však nemožné z důvodu neschopnosti předoperační dezinfekce zcela sterilizovat kůži v kombinaci s rekolonizací endogenní flóry pacienta z vlasových folikulů, mazových žláz a potních žláz.(6) (8, 9)

Bylo zavedeno použití samolepicích plastových roušek, aby se zabránilo kontaminaci místa chirurgického zákroku v důsledku opětovné kolonizace kožní flóry, a to blokováním translokace bakterií z kůže přilehlé k operačnímu místu do operační rány. Samolepicí plastové roušky na řez jsou tímto způsobem navrženy tak, aby fungovaly jako bariéra, obsahující kožní flóru během operace.

Bylo však zjištěno, že tyto typy roušek jsou méně kvalitní v prevenci bakteriálního SSI ve srovnání s novějšími typy roušek, které obsahují antiseptický komplex jódu do lepidla roušky směrem ke kůži (10, 11) Tento výsledek lze vysvětlit rouškou- indukovaný „skleníkový efekt“ podpořený důkazy o zvýšené míře bakteriální kolonizace s intraoperačním použitím nejodových samolepicích plastových roušek (12, 13). Tento efekt může být důsledkem relativní okluze kůže vedoucí ke zvýšení hydratace kůže.(14) Toto zvýšení bakteriálního růstu nebylo nikdy prokázáno u jódem impregnovaných samolepicích incizních roušek (IIAD) a bylo v rozporu ve studiích uvádějících snížení míry opětovné kolonizace kožními bakteriemi na břiše, když byla IIAD srovnávána s bez roušek a bez roušek. jodové roušky, zatímco jiní autoři uváděli pokles kontaminace operační rány při použití IIAD předoperačně v břišní chirurgii (3, 15)

Bez ohledu na převahu IIAD ve srovnání s nejodovými roušky byl nedávno metaanalýzou konstatován závěr, že použití IIAD nesnižuje incidenci SSI ve srovnání s bez roušky [10]. Tento závěr byl kritizován pro chybu 2. typu vyplývající z relativně nízkého výskytu SSI v čisté chirurgii (16). Přehled však obsahuje minimum údajů o použití IIAD v ortopedické chirurgii. Přenositelnost jeho závěrů do ortopedického prostředí je tedy sporná.

Kožní flóra, převážně stafylokoky, je primárním průběhem SSI v ortopedické chirurgii (17, 18) a bylo také prokázáno, že tvoří většinu rekolonizujících druhů na kůži (8, 19).

IIAD se proto stala součástí standardního předoperačního postupu v mnoha ortopedických chirurgických zařízeních v nemocnicích jižního Dánska, včetně univerzitní nemocnice v Odense a nemocnice Svendborg. Toto rozhodnutí lze odůvodnit studiemi in vitro, které došly k závěru o výrazném baktericidním účinku IIAD na širokou škálu bakteriálních druhů, zejména stafylokoky. (16) Baktericidní účinek IIAD byl také hodnocen in vivo v chirurgii kyčle, kde byl baktericidní účinek a významné snížení kontaminace rány hlášeno při aplikaci IIAD 24 hodin před odběrem vzorků kůže (20). Baktericidní účinek však nebyl hodnocen, když je IIAD aplikována na začátku chirurgického zákroku před incizí, jak je běžnou praxí v ortopedické chirurgii.

Bylo prokázáno, že k opětovné kolonizaci kožních bakterií po dezinfekci dochází zcela nebo částečně do 7 dnů, pokud je kůže dezinfikována roztokem chlorhexidinu nebo jódu a pokryta polyuretanovým obvazem, který neobsahuje antimikrobiální látky.(21-24) Rekolonizace však může být již detekovatelná během několika hodin po dezinfekci. To však nebylo spojeno s významným zvýšením míry SSI.(3, 13) Stojí za zmínku, že některé důkazy naznačují, že roztoky pro kožní přípravky obsahující chlorhexidin se mohou nacházet na kůži a samy o sobě poskytovat reziduální antiseptický účinek. (25-27)

Nebylo prokázáno, že by IIAD zlepšila incidenci SSI v neortopedické chirurgii a některé retrospektivní důkazy naznačují podobné nálezy u operací kyčle (28). Je proto velmi důležité osvětlit účinek IIAD v ortopedickém chirurgickém prostředí.

Motivace

Jódem impregnované samolepicí plastové roušky se již léta používají v mnoha typech chirurgie. Přesto se neprokázalo, že by jeho použití snižovalo výskyt SSI.

SSI vedoucí k intraartikulární infekci kožními bakteriemi je dobře známou a závažnou komplikací ortopedické chirurgie. Vyhodnocení profylaktických opatření, jako je IIAD, je proto zoufale potřebné. Přesto je ortopedická chirurgie v současné literatuře na toto téma málo zastoupena.

Cílem naší studie je rozšířit poznatky o vlivu použití IIAD na dermální bakteriální růst v ortopedickém chirurgickém prostředí.

Cíle

Cílem této studie je zhodnotit vliv intraoperační aplikace jódem impregnovaných samolepicích roušek na bakteriální množství (jednotky tvořící kolonie) kůže u pacientů s plánovanou totální náhradou kolenního kloubu (TKA). Rádi bychom prozkoumali, zda intraoperační roušky s IIAD zvyšují rekolonizaci kožními mikroby ve srovnání s nepoužitím roušky během simulované operace TKA. Primárním výsledkem je mikrobiální množství, zatímco sekundárním výsledkem je identifikace životaschopných organismů na kůži. Hypotézou je, že IIAD zvyšuje rekolonizaci kožních mikrobů ve srovnání s používáním roušek bez roušky.

Metoda

Studovat design

Studie je navržena jako experimentální randomizovaná kontrolovaná studie prováděná v paralelním prostředí. Pacienti budou sloužit jako jejich vlastní kontrola a poměr přidělování je tedy stejný.

Účastníci

Pacienti jsou prospektivně získáváni prostřednictvím ambulance pro osteoartrózu kolenního kloubu, Fakultní nemocnice v Odense. Ošetřující lékař provádí screening pacientů k účasti.

Pacienti mají nárok na zařazení, pokud jsou naplánováni na operaci totální náhrady kolenního kloubu prostřednictvím Fakultní nemocnice v Odense. Důvody vyloučení jsou uvedeny níže.

Velikost vzorku

Rozdíl v bakteriálním množství faktoru 10 (1,0 log10) mezi intervenovanou a kontrolní skupinou je považován za klinicky významný při rozvoji SSI. Pro detekci rozdílu 1,0 log v bakteriálním množství s hladinou výkonu 80 %, hladinou významnosti 5 % a směrodatnou odchylkou 1,0 log10 je vyžadován vzorek velikosti 16 kolen v každé skupině, což vyžaduje zahrnutí 16 pacientů. Pro nábor tohoto počtu pacientů se předpokládá období zařazení 6 měsíců.

Randomizace

Přiřazení kolen do skupiny zakrývajících se vs. skupiny bez roušek bude randomizováno. Randomizace zajišťuje, že rozdíl v bakteriální flóře mezi koleny pacientů má minimální vliv na výsledek. Potenciální alokační zkreslení je minimalizováno.

V této studii bude přidělení přiděleno pomocí obálek obsahujících číslované listy papíru. Posuzuje se kvalita obálek, aby bylo zajištěno, že přidělení nelze určit bez otevření obálek. Bude připraveno 30 obálek určujících přidělení. Obálky připraví externí strana.

Sudá čísla přidělují účastníka zakrytí pravého kolena, zatímco lichá čísla přiřadí zakrytí levé strany. Obálky budou obsahovat sudé množství sudých a lichých čísel.

Nemáme podezření, že znalost alokace kolena je důležitá pro výsledek studie. Není proto považováno za nutné, aby účastníci nebo výzkumníci z intervence nevidomí.

Zásah

Zákrok bude probíhat na chirurgické části ortopedického oddělení fakultní nemocnice v Odense. Pacienti jsou vítáni a požádáni, aby se převlékli do místního oblečení pacientů.

Pacienti jsou umístěni na zádech na standardním operačním sále s aktivním laminárním prouděním a chirurgickými lampami. Operační rouška bude nastavena na úrovni pasu pacienta, aby byla zajištěna minimální kontaminace dýchajícími pacienty. Obě kolena jsou dezinfikována pomocí kurkuminového barevného roztoku 0,5% chlorhexidinu v 96% etanolu aplikovaného malovacím pohybem ve 2 sezeních po 10 sekundách oddělených 30 sekundovou periodou sušení. Dezinfikovaná oblast se poté nechá zcela vyschnout. Po dezinfekci následuje standardní zakrytí oblastí přiléhajících k operačnímu místu chirurgickými roušky. Jedno koleno je následně překryto jodovou plastovou lepicí rouškou (Ioban 2), zatímco druhé koleno je ponecháno nezakryté. Aplikace roušky se provádí v souladu s pokyny 3M.(11) Pokud má účastník dlouhé chlupy na nohou, jsou před zásahem zastřiženy pomocí elektrických nůžek. Pacient je poté požádán, aby zůstal 75 minut vleže na operačním stole. Po dezinfekci a následném zakrytí obou kolen je operační stůl umístěn do polohy plážového křesla a pacientovi je nabídnut polštář na podložení kolen. To se umístí pod chirurgické roušky. Poloha plážového křesla minimalizuje nepohodlí spojené s nutností zůstat na zádech zvednutím hlavy pacienta a zajištěním určité flexe v kolenou. Pacientovi je umožněno kontrolovaně pohybovat nohama, aby nedošlo ke kontaminaci kontralaterálního kolena. Obě kolena se musí pohybovat rovnoměrně, aby se zajistilo stejné namáhání kůže v místě odběru během zásahu. Trup pacienta je pokryt přikrývkou "Bair Hugger", aby se zabránilo podchlazení.

Výzkumník a sestra budou mít při dezinfekci a aplikaci roušek síťku na vlasy, sterilní operační oděv, sterilní rukavice a obličejovou masku. Projektová sestra se zkušenostmi s aplikací roušky tak učiní v souladu se standardním nemocničním postupem.

Odběr vzorků kůže

V dřívějších studiích bylo použito mnoho metod bakteriologického odběru vzorků kůže. Vzhledem k tomu, že výsledkem této studie je porovnání středního množství bakterií, rozhodli jsme se použít upravenou verzi cup-scrub techniky/cylindrové metody odběru vzorků, což je standardní metoda pro testování předoperační přípravy kůže.(21, 29, 30)

Tato metoda odebírá vzorky kůže pomocí válce omezujícího oblast odběru vzorků na malou oblast pokrytou rouškou. Do vzorkovacího válce se nanese 1 ml vzorkovacího roztoku. Místo vzorku se poté otírá mírným tlakem v rovnoměrné mřížce se sterilní plastovou očkovací smyčkou po dobu 1 minuty. Po rozetření se vzorkovací roztok odebere do sterilní zkumavky pomocí sterilní pipety. Proces odběru vzorků se poté opakuje, čímž se získá další vzorek, který se spojí s prvním.

Použitím dvou peelingů místo jednoho se zvýší procento organismů odstraněných z místa vzorku, zatímco čištění povrchu kůže se zdá být životně důležitou součástí procesu odběru vzorků. Přestože se většina organismů nachází na povrchu kůže nebo v její blízkosti, některé mají adhezivní vlastnosti, zatímco jiné se nacházejí v hlubších částech rohovinové vrstvy a vlasových folikulů. To by mohlo vysvětlovat, proč je mytí místa vzorku bez drhnutí horší než metoda drhnutí, protože poskytuje pouze méně než polovinu organismů odebraných drhnutím (30). Účinnost této metody byla hodnocena jinými autory a je považována za vhodný přístup k odběru vzorků kůže, když je cílem zhodnotit jak povrchovou, tak rezidentní/"skrytou" flóru.(5, 6, 31)

Uznáváme, že odběr vzorků kožních bakterií poskytne pouze zlomek celkové flóry kvůli relativní nepřístupnosti hluboce sídlící flóry. (6)

Vzorky kůže se odebírají oboustranně z distálního předního stehna před dezinfekcí, aby se stanovilo normální množství bakterií. Po dezinfekci a úplném odpaření všech alkoholů budou odebrány základní vzorky z obou kolen, aby se před zakrytím zdokumentovalo stejné množství bakterií. Po době trvání intervence (75 minut) budou odebrány pointervenční vzorky z kolena bez roušky, následuje otevření Ioban roušky přes odběrové oblasti pomocí sterilních nůžek a chirurgických kleští. Poté se odebere vzorek kůže. Vzorky budou odebrány z oblasti suprapatellární kůže, která odpovídá kůži pokrývající okraje šlachy m. quadriceps femoris a z infrapatelární oblasti kůže pokrývající okraje vazu pately. Tyto oblasti odpovídají kůži ohraničující incizní linii mediálního parapatelárního přístupu běžně používaného v chirurgii TKA. Přesná oblast pro odběr vzorků v těchto oblastech je zvolena v době odběru vzorků, aby se umožnil minimální únik mezi kůží a vzorkovacím válcem.

3 misky obsahující 5 % krevního agaru se položí na stůl ve vzdálenosti maximálně 1 m od kolen. Tyto plotny budou odkryty a otevřeny pro inokulaci mikroorganismy ve vzduchu operačního sálu na začátku doby zásahu 75 minut po zakrytí. Dlahy se zakryjí na konci intervence, po konečném odběru vzorků kolene. Nepoužitý vzorek vzorkovací tekutiny se nanese v duplikátech a bude sloužit jako negativní kontrola.

Veškerý odběr vzorků provede stejný výzkumník, čímž zajistí konzistenci v rutině odběru vzorků. Při odběru vzorků pomáhá sestra. Kontrolní koleno bude odebráno jako první, aby se zabránilo kontaminaci kontralaterálního kolena před odběrem vzorků, když se odstraní samolepicí rouška.

Výzkumník a sestra budou mít během odběru na sobě síťku na vlasy, sterilní operační oděv, sterilní rukavice a obličejovou masku.

Roztok vzorku a neutralizační systém

Kůže se odebírá pomocí vzorkovacího roztoku sestávajícího z roztoku fosfátového pufru (PBS) obsahujícího 10 % polysorbátu 80 (Tween 80), 1 % lecitinu, 0,5 % pentahydrátu thiosíranu sodného a 0,1 % Triton-x 100 s pH upraveným na 7,9. (21, 32-35)

Neutralizační systém má být validován v souladu se standardem Americké společnosti pro testování a materiály (ASTM) E-1054-08 "Standardní zkušební metody pro hodnocení inaktivátorů antimikrobiálních látek" pomocí Staph. epidermidis jako provokační organismus s dobou expozice 30 minut.

Manipulace se vzorky

Po odběru vzorků jsou spojené vzorky okamžitě umístěny na operační sál. To zajišťuje optimální životaschopnost bakterií v přítomnosti tritonu-x a přenášené kontaminace kožními antiseptiky, u kterých bylo prokázáno, že inhibují růst bakterií i ve velmi malých koncentracích (33, 36-38). Validační studie vlastností vzorkovací tekutiny neprokázala žádnou inhibici růstu mikroorganismů, když bylo nanesení na plotnu provedeno do 30 minut po vzorkování.

Naočkované plotny jsou pak po ukončení intervence transportovány na mikrobiologické oddělení OUH k inkubaci.

Vzorky kolena budou sériově ředěny ve sterilním fosfátovém pufru v desetinásobném ředění na 10-3 pro vzorky před dezinfekcí a 10-1 pro vzorky po dezinfekci. Alikvoty 100-200 mikrolitrů každého zředěného a neředěného vzorku se poté rozprostře v duplikátech na misky s 5% krevním agarem. Všechny plotny se pak aerobně inkubují po dobu 36-48 hodin při 35 stupních Celsia. Destičky naočkované vzduchem a destičky s negativní kontrolou se inkubují spolu se vzorky z kolena po dobu 36-48 hodin při 35 stupních Celsia.

Vzorky budou označeny v souladu se systémem kódování popsaným v části správy dat tohoto protokolu.

Poté se určí počet jednotek tvořících kolonie, CFU, ve vzorcích. N. Milandt provede počítání CFU za asistence pracovníků mikrobiologického oddělení OUH. Všechny desky budou vyfotografovány, aby bylo možné v případě potřeby provést následné přepočítání.

Vybavení

Operační sály pro projekt dodá ortopedické oddělení Kliniky ortopedické chirurgie Fakultní nemocnice Odense (OUH).

Oddělení klinické mikrobiologie OU dodává laboratorní zázemí pro mikrobiální analýzu.

Etika

Neočekáváme žádné komplikace nebo vedlejší účinky intervence této studie. Být v poloze na zádech po dobu 75 minut může způsobit menší nepohodlí a může u některých pacientů vést k bolesti zad. Odstranění Ioban roušku může být spojeno s nepohodlím způsobeným přilnutím k ochlupení dolní končetiny. Aplikace dezinfekčního roztoku obsahujícího kurkumin může mít za následek skvrny na kůži, které lze jen obtížně zcela odstranit ihned po zákroku. Toto zabarvení však zmizí během několika dnů s normálním odlupováním epidermis.

Informace týkající se projektu a jeho intervence budou účastníkům předloženy ústně i písemně. Pacienti budou nejprve kontaktováni ústně a budou jim předány písemné informace o projektu. Pacienti, kteří projeví zájem o účast, obdrží později ústní informace, které jim poskytne hlavní výzkumník. Pokud pacient potřebuje další informace týkající se projektu, jsou mu poskytnuty kontaktní údaje sestry projektu a hlavního řešitele.

Iniciativu projektu převzal vysokoškolák N. Milandt ve spolupráci s profesorem, MD, S. Overgaardem.

Žádní členové této výzkumné skupiny nemají žádné finanční vazby na žádné podniky, které prodávají nebo vyrábějí jódem impregnované samolepicí závěsy.

Účastníci této studie neobdrží za svou účast žádnou odměnu. Účastníkům však bude po intervenci nabídnuto ovoce, svačiny a nealkoholický nápoj a budou mít nárok na náhradu nákladů na dopravu při zpáteční cestě do 100 km v souladu s platnými regionálními dohodami.

Tento protokol byl předložen Regionálním vědeckým etickým výborům pro jižní Dánsko a byl přijat v červnu 2014.

Výsledek

Správa dat

Registrace dat

Všechna data pacienta se registrují a ukládají pomocí Epidata. Jeden dokument obsahuje všechny informace o pacientovi spojené s jedinečným identifikačním číslem (ID). Tento soubor klíčů bude obsahovat číslo sociálního pojištění a jména všech účastníků spolu s dalšími proměnnými, které nás zajímají.

Výsledky mikrobiologického rozboru jsou zaznamenány v samostatném dokumentu obsahujícím pouze identifikační čísla. Výsledek analýzy bude přiřazen kód, který označí ID pacienta (1,2,3...), čas vzorku (Pre- (0), 10 minut (10) nebo 75 minut (75) po dezinfekci. Kód bude také obsahovat informace o randomizaci nohou ((Drape (D) / No-drape (N)) a místě odběru (Suprapatellar (S) / Infrapatellar (I)). Všechny vzorky jsou naneseny v duplikátech, a proto bude přiřazeno další číslo k identifikaci jedinečné destičky a kroku ředění destičky. Jedinečný kód je přiřazen příslušnému štítku s nálepkami a bude mít odpovídající proměnnou ve formuláři pro zadávání dat.

Všechna data budou zaznamenána bez aritmetických úprav.

Všechny vstupní proměnné jsou dokumentovány v číselníku.

Šifrování

Všechna data jsou šifrována pomocí integrovaného šifrovacího modulu Epidata založeného na šifrovacích protokolech Advanced Encryption Standard. Soubor klíčů spojující ID čísla s čísly sociálního zabezpečení bude šifrován pomocí tohoto standardu. Fotografie destiček se ukládají pouze obsahující přiřazený kód pacienta a nelze je propojit s identifikovatelnou osobou bez odemknutí hlavních datových souborů. Vzorový datový soubor nebude obsahovat žádné citlivé informace o osobě, a proto nebude šifrován.

Záloha

Zálohování všech projektových dokumentů a souborů se provádí týdně na zabezpečený server počítačového systému Fakultní nemocnice Odense. N. Milandt bude mít výhradní přístup k zálohovaným datům.

N. Milandt bude sloužit jako kontaktní osoba a bude mít hlavní odpovědnost za data projektu. Všechna data budou uložena a zveřejněna v souladu s rozhodnutími Dánské agentury pro ochranu dat.

Výsledky a statistické vyvozování

Čištění dat

Aby byly zajištěny platné výsledky, když jsou data log transformována, je minimální hodnota měření nastavena na 1, což po transformaci znamená 0 ​​log10. Duplicitní průměr <1 kolonie tvořící jednotky (CFU)/miska je jako výsledek nastaven na 0 log10. Citlivost analýzy rozprostřené desky může být nedostatečná pro rozlišení mezi 0 a 1 CFU a sloučení těchto hodnot jako společné hodnoty log10 = 0 může být proto vhodné.

Očekává se, že hustota bakterií ve vzorcích provedených po dezinfekci nepřekročí hustotu vzorku před dezinfekcí. V tomto případě je pozorování pravděpodobně způsobeno kontaminací a je vyloučeno z analýzy.

Primární výsledky

Primárním výsledkem této studie je počet CFU narostlých na agarových plotnách. Toto číslo zahrnuje všechny životaschopné organismy. Nezpracovaná data budou převedena na CFU/cm2 kůže a poté transformována log10, aby bylo možné předpokládat linearitu. Z infrapatelárních a suprapatelárních vzorků se vypočte průměr reprezentující celé koleno.

Poté jsou porovnány průměrné přežívající CFU/cm2. Porovnání bude provedeno v rámci stejného kolena a mezi koleny u stejného pacienta. Vzorky z jednoho kolena se porovnávají v různých časech odběru (základní hodnota, 10 minut po dezinfekci a 75 minut po zahájení simulovaného chirurgického zákroku). Analýza mezi koleny bude provedena mezi skupinou s roušky a skupinou bez roušek ve všech časech odběru vzorků. Nakonec bude vypočítán průměrný bakteriální opětovný růst jako proměnná představující zvýšení bakteriální hustoty mezi odběry vzorků provedenými před a po použití roušky Ioban. Poté se porovná opětovný růst bakterií v těchto dvou prostředích.

Data jsou zkoumána pomocí průzkumné analýzy dat, aby se odůvodnil předpoklad Gaussova rozdělení. V tomto případě bude analýza provedena pomocí dvoustranného studentského t-testu.

Pokud se data nepřibližují normálnímu rozdělení, použije se neparametrický Mann-Whitney U test. P ≤0,05 je interpretováno jako významné. Statistická analýza bude provedena pomocí datové analýzy a statistického softwaru STATA.

Všechny analytické procesy jsou dokumentovány v deníku správy dat a souboru STATA do-file

Sekundární výsledek

Typ organismu přítomného na kůži po dezinfekci a použití roušky Ioban je také zajímavý v klinické praxi. Předmětem této studie však není provádět podrobnou kvantitativní analýzu četnosti různých organismů na kůži. Po použití Ioban roušky však provedeme menší deskriptivní vyšetření kožní flóry.

Neředěné růstové plotny ze 75minutových vzorků každého účastníka budou makroskopicky vyšetřeny na jedinečné kolonie. Analyzuje se zakryté i nezakryté koleno. Kolonie jsou poté identifikovány pomocí analýzy doby letu za pomoci matrice laserové desorpce/ionizace (MALDI-TOF). Nálezy budou uvedeny jako prevalence růstu konkrétních organismů ve studované populaci.

Časový harmonogram

Plánovaný začátek projektu je 1. září 2014. Projekt bude zahájen obdobím sběru dat v délce 9 měsíců. Během tohoto období bude přijato minimálně 16 pacientů, kteří budou podrobeni projektové intervenci. Poslední 3 měsíce období projektu budou věnovány analýze dat a výrobě článku a přípravě prezentace projektu. Ukončení projektu je naplánováno na 31. srpna 2015.

Komentář od autorů:

Bereme na vědomí, že po primární registraci zkušebního protokolu byly provedeny revize tohoto zkušebního protokolu. Prohlašujeme, že změny protokolu byly provedeny před náborem do studie a analýzou dat. Nebyla provedena žádná změna kritérií pro zařazení/vyloučení, ani měření výsledků studie.