Jodimprægnerede snitafdækninger og bakteriel rekolonisering i simuleret knækirurgi. Et kontrolleret randomiseret eksperimentelt forsøg.

Baggrund

Surgical site-infektion (SSI) er en alvorlig komplikation til ortopædkirurgi, der resulterer i genoperation og forlænget restitution (1, 2)

For at forebygge SSI er profylaktiske metoder blevet indført som en del af proceduren i mange typer operationer. Profylaktiske strategier såsom præoperativ desinfektion med klorhexidin eller jodopløsninger med alkohol har vist sig at reducere antallet af hudbakterier før kirurgisk snit eller intravenøs kateterindføring. (3-7). Det er imidlertid umuligt at skabe et fuldstændigt aseptisk miljø under operationens varighed, på grund af præoperativ desinfektions manglende evne til at sterilisere huden fuldstændigt, kombineret med genkolonisering af patientens endogene flora fra hårsække, talgkirtler og svedkirtler.(6). (8, 9)

Brugen af ​​selvklæbende plastikafdækninger blev indført for at forhindre kontaminering af operationsstedet på grund af re-koloniserende hudflora, ved at blokere translokationen af ​​bakterier fra huden, der støder op til operationsstedet, ind i operationssåret. Selvklæbende plastik snitgardiner er på denne måde designet til at fungere som en barriere, der indeholder hudflora under operationen.

Disse typer af gardiner har dog vist sig at være dårligere til at forhindre bakteriel SSI sammenlignet med nyere gardintyper, der inkorporerer et antiseptisk jodkompleks i gardinklæbemidlet, der vender mod huden (10, 11) Dette resultat kan forklares med en gardin induceret "drivhuseffekt" understøttet af tegn på øget bakteriel koloniseringshastighed med intraoperativ brug af ikke-jod selvklæbende plastikafdækninger (12, 13). Denne effekt kan være et resultat af relativ okklusion af huden, hvilket fører til en stigning i hudens hydrering.(14) Denne stigning i bakterievækst er aldrig blevet påvist i jodimprægnerede selvklæbende incisionsgardiner (IIAD) og er blevet modsagt i undersøgelser, der rapporterede en reduktion i rekoloniseringshastigheden af ​​hudbakterier på maven, når IIAD blev sammenlignet med ingen drapering og ikke- jodafdækninger, mens andre forfattere rapporterede et fald i kirurgisk sårkontamination, når IIAD blev brugt præoperativt i abdominal kirurgi (3, 15)

Uanset IIAD's overlegenhed i forhold til non-jod draperinger, er det for nylig blevet konkluderet af en meta-analyse, at brugen af ​​IIAD ikke reducerer SSI-forekomsten sammenlignet med ingen drapering (10). Denne konklusion er blevet kritiseret for at skyldes type 2 fejl som følge af den relativt lave rate af SSI i ren kirurgi (16). Gennemgangen indeholder dog minimale data fra brugen af ​​IIAD i ortopædkirurgi. Det er derfor tvivlsomt, om dets konklusioner kan overføres til ortopædiske omgivelser.

Hudflora, overvejende stafylokokker, er det primære forløb af SSI i ortopædkirurgi (17, 18) og har også vist sig at udgøre størstedelen af ​​de rekoloniserende arter på huden (8, 19).

IIAD er derfor blevet en del af standard præoperativ procedure i mange ortopædkirurgiske rammer på de syddanske sygehuse, herunder Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus. Denne beslutning kan begrundes med in vitro undersøgelser, der konkluderer en markant bakteriedræbende effekt af IIAD på en bred vifte af bakteriearter, især stafylokokker. (16) Den bakteriedræbende effekt af IIAD er også blevet evalueret in vivo i hoftekirurgi, hvor bakteriedræbende effekt og signifikant reduktion i sårkontamination blev rapporteret, når IIAD blev påført 24 timer før hudprøvetagning (20). Den bakteriedræbende effekt er dog ikke vurderet, når IIAD påføres ved operationsstart før snit, som det er normal praksis inden for ortopædkirurgi.

Genkolonisering af hudbakterier efter desinfektion har vist sig at forekomme helt eller delvist inden for 7 dage, når huden er desinficeret med en klorhexidin- eller jodopløsning og dækket med en polyurethanforbinding, der ikke indeholder antimikrobielle stoffer.(21-24) Genkolonisering kan dog allerede være sporbar inden for få timer efter desinfektion. Dette har dog ikke været forbundet med en signifikant stigning i SSI-rater.(3, 13) Det er værd at bemærke, at nogle beviser tyder på, at hudforberedende opløsninger, der indeholder klorhexidin, kan sidde på huden og give resterende antiseptisk virkning alene. (25-27)

IIAD har ikke vist sig at forbedre forekomsten af ​​SSI i ikke-ortopædisk kirurgi, og nogle retrospektive beviser tyder på lignende fund i hoftekirurgi (28). Det er derfor af stor relevans at belyse effekten af ​​IIAD yderligere i ortopædkirurgiske omgivelser.

Motivering

Jodimprægnerede selvklæbende plastikafdækninger har været brugt i mange typer operationer i årevis. På trods af dette er det ikke bevist, at dets brug reducerer forekomsten af ​​SSI.

SSI, der resulterer i intraartikulære infektioner med hudbakterier, er en velkendt og alvorlig komplikation til ortopædkirurgi. Evalueringen af ​​profylaktiske foranstaltninger såsom IIAD er derfor desperat nødvendig. På trods af dette er ortopædkirurgi dårligt repræsenteret i den aktuelle litteratur om emnet.

Det er målet med vores undersøgelse at tilføje viden om effekten af ​​brugen af ​​IIAD på dermal bakteriel vækst i ortopædkirurgiske omgivelser.

Mål

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere virkningerne af intraoperativ påføring af jodimprægnerede selvklæbende gardiner på bakteriemængden (kolonidannende enheder) i huden hos patienter, der er planlagt til total knæprotesekirurgi (TKA). Vi ønsker at undersøge, om intraoperativ drapering med en IIAD øger re-kolonisering med hudmikrober sammenlignet med ingen brug af drapering under simuleret TKA-kirurgi. Primært resultat er mikrobiel mængde, mens sekundært resultat er identifikation af levedygtige organismer på huden. Hypotesen er, at IIAD øger re-kolonisering af hudmikrober sammenlignet med ingen brug af drapering.

Metode

Studere design

Undersøgelsen er designet som et eksperimentelt randomiseret kontrolleret forsøg udført i et parallelt miljø. Patienterne vil tjene som deres egen kontrol, og allokeringsforholdet er derfor lige.

Deltagere

Patienter rekrutteres på en prospektiv måde gennem ambulatoriet for slidgigt i knæet, Odense Universitetshospital. Den behandlende læge screener patienter for deltagelse.

Patienter er berettiget til inklusion, hvis de er planlagt til total knæproteseoperation gennem Odense Universitetshospital. Årsager til udelukkelse er angivet nedenfor.

Prøvestørrelse

En forskel i bakteriemængde på en faktor 10 (1,0 log10) mellem intervention og kontrolgruppe vurderes at være af klinisk betydning for udviklingen af ​​SSI. For at detektere en forskel på 1,0 log i bakteriemængde med et effektniveau på 80%, et signifikansniveau på 5% og en standardafvigelse på 1,0 log10, kræves en prøvestørrelse på 16 knæ i hver gruppe, hvilket nødvendiggør inklusion af 16 patienter. For at rekruttere dette antal patienter forventes en inklusionsperiode på 6 måneder.

Randomisering

Knæallokering til gruppen med drapering vs. ikke-drapering vil blive randomiseret. Randomisering sikrer, at forskellen i bakterieflora mellem patientens knæ har minimal effekt på resultatet. Potentielle allokeringsbias minimeres.

I denne undersøgelse vil tildelingen blive tildelt ved hjælp af konvolutter, der indeholder nummererede papirark. Kvaliteten af ​​kuverterne vurderes for at sikre, at tildeling ikke kan bestemmes uden at åbne kuverterne. Der udarbejdes 30 kuverter, der bestemmer tildelingen. En ekstern part forbereder kuverterne.

Lige tal allokerer deltageren til drapering af højre knæ, mens ulige tal allokerer til venstre side drapering. Konvolutterne vil indeholde lige mængder af lige og ulige tal.

Vi har ikke mistanke om, at viden om knæallokering er vigtig for studieresultatet. Det vurderes derfor ikke nødvendigt at blinde deltagere eller forskere fra interventionen.

Intervention

Indgrebet vil foregå på det kirurgiske afsnit på ortopædisk afdeling på Odense Universitetshospital. Patienterne bliver mødt og bedt om at skifte til lokal patientbeklædning.

Patienterne placeres på ryggen i en standard operationsstue med aktivt laminært flow og kirurgiske lamper. Et operationsafdækning vil blive sat op i niveau med patientens talje for at sikre minimal kontaminering af patientens vejrtrækning. Begge knæ desinficeres med en curcuminfarvet opløsning af 0,5 % klorhexidin i 96 % ethanol påført i en malende bevægelse i 2 sessioner af 10 sekunder adskilt af en 30 sekunders tørreperiode. Det desinficerede område efterlades derefter til at tørre helt. Desinfektion efterfølges af standarddækning af de områder, der støder op til operationsstedet, ved hjælp af operationsafdækninger. Det ene knæ draperes efterfølgende med en jodplastikklæbende afdækning (Ioban 2), mens det andet knæ efterlades utildækket. Påføring af afdækningen sker i overensstemmelse med 3M retningslinjer.(11) Hvis deltageren har langt hår på benene, trimmes disse ved hjælp af elektriske klippere inden indgrebet. Patienten bliver herefter bedt om at blive liggende på operationsbordet i 75 minutter. Efter desinfektion og efterfølgende drapering af begge knæ placeres operationsbordet i strandstolsposition, og patienten tilbydes en pude til at støtte knæene. Dette placeres under operationsgardinerne. Strandstolens position minimerer ubehaget ved at skulle ligge på ryggen ved at løfte patientens hoved og sikre en vis bøjning af knæene. Patienten har lov til at bevæge benene på en kontrolleret måde, for ikke at forurene det kontralaterale knæ. Begge knæ skal bevæges ens for at sikre lige stor belastning af huden på prøvetagningsstedet under intervention. Patientens torso er dækket af et "Bair Hugger" tæppe for at forhindre hypotermi.

Forskeren og sygeplejersken vil være iført hårnet, sterilt operationsbeklædning, sterile handsker og ansigtsmaske under desinfektion og påføring af drapering. Projektsygeplejersken, med erfaring i at påføre draperingen, vil gøre dette i overensstemmelse med standard hospitalsprocedure.

Hudprøvetagning

Mange metoder til bakteriologisk hudprøvetagning er blevet brugt i tidligere undersøgelser. Da resultatet af denne undersøgelse er at sammenligne den gennemsnitlige bakteriemængde, beslutter vi at bruge en modificeret version af kop-skrubbeteknikken/cylinderprøvetagningsmetoden, som er en standardmetode til at teste præoperativ hudforberedelse.(21, 29, 30)

Denne metode tager prøver af huden ved hjælp af en cylinder, der begrænser prøveudtagningsområdet til et lille område, der er dækket af afdækningen. 1 ml af prøvetagningsopløsningen påføres prøvetagningscylinderen. Prøvestedet gnides derefter med moderat tryk i en jævn gitterformation med en steril, plastisk podningsløkke i 1 minut. Efter gnidning opsamles prøveopløsningen i et sterilt reagensglas ved hjælp af en steril pipette. Prøveudtagningsprocessen gentages derefter, hvilket giver endnu en prøve, som samles med førstnævnte.

Ved at bruge to skrubber i stedet for én øges procentdelen af ​​organismer, der fjernes fra prøvestedet, mens skrubning af den kutane overflade ser ud til at være en vital del af prøveudtagningsprocessen. Selvom størstedelen af ​​organismerne er placeret på eller nær overfladen af ​​huden, har nogle vedhæftende egenskaber, mens andre er placeret i dybere dele af hornlaget og hårsækkene. Dette kan forklare, hvorfor vask af prøvestedet uden skrubning er ringere end skrubbemetoden, idet det kun giver under halvdelen af ​​de organismer, der udtages ved skrubning (30). Effektiviteten af ​​denne metode er blevet evalueret af andre forfattere og ses som en passende tilgang til hudprøvetagning, når målet er at evaluere både overfladisk og resident/"skjult" flora.(5, 6, 31)

Vi anerkender, at prøvetagning af hudbakterier kun vil give en brøkdel af den samlede flora på grund af den relative utilgængelighed af den dybtliggende flora. (6)

Hudprøver tages bilateralt fra det distale forreste lår før desinfektion for at vurdere normal bakteriel mængde. Efter desinfektion og fuldstændig fordampning af alkoholer, vil der blive udtaget baselineprøver fra begge knæ for at dokumentere ens bakteriemængde før drapering. Efter interventionens varighed (75 minutter) tages prøver efter indgrebet fra knæet uden drapering, efterfulgt af åbning af Ioban draperingen over prøveudtagningsområderne ved hjælp af en steril saks og en kirurgisk pincet. Derefter tages prøver af huden. Prøver vil blive taget fra et suprapatellært hudområde, svarende til huden, der dækker grænserne af quadriceps femoris muskelsenen og fra et infrapatellært hudområde, der dækker kanten af ​​patellar ligamentet. Disse områder svarer til huden, der grænser op til incisionslinjen i den mediale para-patellar tilgang, der almindeligvis anvendes i TKA-kirurgi. Det præcise område til prøveudtagning i disse områder vælges på prøvetagningstidspunktet for at muliggøre minimal lækage mellem huden og prøveudtagningscylinderen.

3 plader indeholdende 5% blodagar lægges på et bord i en afstand på maksimalt 1 m fra knæene. Disse plader vil blive afdækket og åbne for podning af mikroorganismerne i luften på operationsstuen ved starten af ​​interventionstiden på 75 minutter efter drapering. Pladerne dækkes ved slutningen af ​​interventionen efter den sidste knæprøvetagning. En ubrugt prøve af prøveudtagningsvæsken udplades i to eksemplarer og vil tjene som en negativ kontrol.

Den samme forsker vil udføre al prøveudtagning og derved sikre konsistens i prøveudtagningsrutinen. En sygeplejerske hjælper i prøvetagningsprocessen. Kontrolknæet udtages først for at forhindre præ-prøvetagning kontaminering af det kontralaterale knæ, når den selvklæbende drapering fjernes.

Forskeren og sygeplejersken vil være iført hårnet, sterilt operationsbeklædning, sterile handsker og en ansigtsmaske under prøvetagningen.

Prøveopløsning og neutraliseringssystem

Huden udtages med en prøveopløsning bestående af fosfatbufferopløsning (PBS) indeholdende 10 % polysorbat 80 (Tween 80), 1 % lecithin, 0,5 % natriumthiosulfatpentahydrat og 0,1 % Triton-x 100 med pH justeret til 7,9. (21, 32-35)

Neutralisatorsystemet skal valideres i overensstemmelse med American Society for Testing and Materials (ASTM) standard E-1054-08 "Standard testmetoder til evaluering af inaktivatorer af antimikrobielle midler" ved brug af Staph. epidermidis som udfordringsorganisme med en eksponeringstid på 30 minutter.

Prøvehåndtering

Efter prøvetagning udplades poolede prøver straks i operationsstuen. Dette sikrer optimal bakteriel levedygtighed i nærværelse af triton-x og overført kontaminering af hudantiseptika, som har vist sig at hæmme bakterievækst selv i meget små koncentrationer(33, 36-38). En valideringsundersøgelse af prøveudtagningsvæskens egenskaber viste ingen hæmning af mikroorganismevækst, når udpladning blev udført inden for 30 minutter efter prøvetagning.

Podede plader transporteres derefter til mikrobiologisk afdeling på OUH til inkubation efter endt intervention.

Knæprøver vil blive seriefortyndet i en steril fosfatbuffer i ti gange fortyndinger til 10-3 for præ-desinfektionsprøver og 10-1 for post-desinfektionsprøver. Alikvoter på 100-200 mikroliter af hver fortyndet og ufortyndet prøve spredes derefter i to eksemplarer på 5 % blodagarplader. Alle plader inkuberes derefter aerobt i 36-48 timer ved 35 grader Celsius. De luft-inokulerede plader og negative kontrolplader inkuberes sammen med knæprøverne i 36-48 timer ved 35 grader Celsius.

Prøver vil blive mærket i overensstemmelse med kodningssystemet, der er beskrevet i afsnittet om datastyring i denne protokol.

Antallet af kolonidannende enheder, CFU'er, i prøverne bestemmes derefter. N. Milandt vil udføre CFU-tælling med assistance fra personale fra mikrobiologisk afdeling på OUH. Alle plader vil blive fotograferet, så efterfølgende optælling kan foretages, hvis det er nødvendigt.

Faciliteter

Ortopædisk afdeling på Ortopædkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital (OUH), skal levere operationsstuer til projektet.

Institut for Klinisk Mikrobiologi, OUH, leverer laboratoriefaciliteter til mikrobiel analyse.

Etik

Vi forventer ingen komplikationer eller bivirkninger ved interventionen af ​​denne undersøgelse. At være placeret i liggende stilling i 75 minutter kan give mindre ubehag og kan resultere i rygsmerter for nogle patienter. Fjernelse af Ioban draperingen kan være forbundet med ubehag forårsaget af vedhæftning til håret i underekstremiteten. Påføring af desinfektionsopløsning indeholdende curcumin kan resultere i pletter på huden, som kan være svære at fjerne helt umiddelbart efter indgrebet. Denne misfarvning vil dog forsvinde inden for et par dage med normal udskillelse af epidermis.

Information om projektet og dets intervention vil blive præsenteret for deltagerne mundtligt og skriftligt. Patienterne vil først blive kontaktet mundtligt og udleveret skriftlig information om projektet. Patienter, der udtrykker interesse for at deltage, vil senere modtage mundtlig information, givet af hovedforskeren. Hvis patienten har behov for yderligere information om projektet, får de kontaktoplysninger på projektsygeplejerske og hovedforsker.

Kandidat N. Milandt har taget initiativ til projektet i samarbejde med professor, dr.med. S. Overgaard.

Ingen medlemmer af denne forskergruppe har nogen økonomiske bånd til nogen virksomheder, der sælger eller producerer jodimprægnerede selvklæbende draperinger.

Deltagere i denne undersøgelse vil ikke modtage nogen kompensation for deres deltagelse. Deltagerne vil dog blive tilbudt frugt, snacks og en ikke-alkoholholdig drik efter interventionen og vil være berettiget til refusion af transportudgifter for transport op til 100 km tur/retur i overensstemmelse med gældende regionale aftaler.

Denne protokol er indsendt til De Regionale Videnskabsetiske Komitéer for Syddanmark og blev godkendt i juni 2014.

Resultater

Datastyring

Dataregistrering

Alle patientdata registreres og gemmes ved hjælp af Epidata. Et dokument indeholder alle patientoplysninger knyttet til et unikt identifikationsnummer (ID). Denne nøglefil vil indeholde personnummer og navn på alle deltagere sammen med andre variabler af interesse.

Resultater fra den mikrobiologiske analyse er registreret i et separat dokument, der kun indeholder ID-numre. Analyseresultatet vil blive tildelt en kode, der angiver patient-id nr. (1,2,3...), prøvetid (før-(0), 10 minutter (10) eller 75 minutter (75) efter desinfektion.). Koden vil også indeholde information om benrandomisering ((Drape (D) / No-drape (N)) og prøveudtagningssted (Suprapatellar (S) / Infrapatellar (I)). Alle prøver udplades i to eksemplarer, og et ekstra nummer vil derfor blive tildelt for at identificere den unikke plade og fortyndingstrinnet for pladen. Den unikke kode tildeles tilsvarende plade med klistermærker og vil have en tilsvarende variabel i dataindtastningsformularen.

Alle data vil blive registreret uden aritmetiske ændringer.

Alle indtastningsvariabler er dokumenteret i en kodebog.

Kryptering

Alle data krypteres ved hjælp af det integrerede Epidata-krypteringsmodul baseret på Advanced Encryption Standard-krypteringsprotokoller. Nøglefilen, der forbinder ID-numre til personnumre, bliver krypteret ved hjælp af denne standard. Pladefotografier gemmes kun indeholdende patientens tildelte kode og kan ikke linkes til en identificerbar person uden at låse hoveddatafilerne op. Eksempeldatafilen vil ikke indeholde personfølsomme oplysninger og vil derfor ikke blive krypteret.

Backup

Sikkerhedskopiering af alle projektdokumenter og filer udføres ugentligt til en sikker server på Odense Universitetshospitals computersystem. N. Milandt vil have eneadgang til de sikkerhedskopierede data.

N. Milandt vil fungere som kontaktperson og vil have hovedansvaret for projektdataene. Alle data vil blive opbevaret og offentliggjort i overensstemmelse med Datatilsynets beslutninger.

Resultater og statistisk slutning

Rensning af data

For at sikre gyldige resultater, når data logtransformeres, sættes den minimale værdi af målingen til 1, hvilket resulterer i 0 log10 efter transformation. Et dobbelt gennemsnit på <1 kolonidannende enheder (CFU)/plade sættes til 0 log10 som et resultat. Følsomheden af ​​spredepladeanalysen kan mangle til at skelne mellem 0 og 1 CFU, og sammenlægning af disse værdier, da en fælles gulvværdi på log10 = 0 kan derfor være passende.

Bakteriedensiteten af ​​prøverne udført efter desinfektion forventes ikke at overstige prøvedensiteten før desinfektion. Hvis dette er tilfældet, skyldes observationen sandsynligvis kontaminering og er udelukket fra analyse.

Primære resultater

Det primære resultat af denne undersøgelse er antallet af CFU dyrket på agarpladerne. Dette tal inkluderer alle levedygtige organismer. Rådata vil blive konverteret til CFU/cm2 hud og derefter log10 transformeret for at tillade antagelse af linearitet. Et gennemsnit, der repræsenterer hele knæet, vil blive beregnet ud fra de infrapatellære og suprapatellære prøver.

Den gennemsnitlige overlevende CFU/cm2 sammenlignes derefter. Sammenligning vil blive udført inden for det samme knæ og mellem knæene hos den samme patient. Prøver fra det ene knæ sammenlignes på forskellige prøvetagningstider (baseline, 10 minutter efter desinfektion og 75 minutter efter start af simuleret operation). Analyse mellem knæene vil blive udført mellem den drapere gruppe og den ikke-drapere gruppe på alle prøvetagningstidspunkter. Endelig vil en gennemsnitlig bakteriel genvækst blive beregnet som en variabel, der repræsenterer stigningen i bakterietæthed mellem prøvetagning udført før og efter brug af Ioban drape. Genvæksten af ​​bakterier i de to indstillinger sammenlignes derefter.

Data undersøges ved hjælp af en eksplorativ dataanalyse for at retfærdiggøre antagelsen om Gauss-fordeling. Hvis dette er tilfældet, vil analysen blive udført ved hjælp af en tosidet elev-t-test.

Hvis dataene ikke tilnærmer normalfordelingen, vil den ikke-parametriske Mann-Whitney U-test blive brugt. P ≤0,05 tolkes som signifikant. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af dataanalyse og statistisk software, STATA.

Alle analytiske processer er dokumenteret i en datastyringslogbog og en STATA do-fil

Sekundært resultat

Den type organisme, der findes på huden efter desinfektionen og brugen af ​​Ioban drapering, er også af interesse i klinisk praksis. Det er imidlertid ikke omfanget af denne undersøgelse at foretage en detaljeret kvantitativ analyse af hyppigheden af ​​forskellige organismer på huden. Vi vil dog udføre en mindre beskrivende undersøgelse af hudfloraen efter brug af Ioban drapering.

De ufortyndede vækstplader fra 75 min prøver fra hver deltager vil blive makroskopisk undersøgt for unikke kolonier. Både det draperede knæ og det udraperede knæ analyseres. Kolonierne identificeres derefter ved hjælp af Matrix-assisteret laserdesorption/ionisering Time of Flight-analyse (MALDI-TOF). Fundene vil blive opført som en prævalens af vækst af specifikke organismer i undersøgelsespopulationen.

Tidsplan

Planlagt projektstart er 1. september 2014. Projektet vil blive igangsat med en dataindsamlingsperiode på 9 måneder. I denne periode vil minimum 16 patienter blive rekrutteret og udsat for projektintervention. De sidste 3 måneder af projektperioden vil blive dedikeret til analyse af data og til produktion af en artikel og udarbejdelse af en projektpræsentation. Projektet er planlagt til at afslutte den 31. august 2015.

Kommentar fra forfatterne:

Vi anerkender, at der er foretaget revisioner af denne forsøgsprotokol efter primær forsøgsregistrering. Vi erklærer, at ændringerne i protokollen blev foretaget forud for rekruttering af studier og dataanalyse. Der blev ikke foretaget ændringer i kriterierne for inklusion/eksklusion eller undersøgelsens resultatmål.