Jodimpregnerte snittgardiner og bakteriell rekolonisering ved simulert knekirurgi. En kontrollert randomisert eksperimentell prøveversjon.

Bakgrunn

Infeksjon på operasjonsstedet (SSI) er en alvorlig komplikasjon til ortopedisk kirurgi, som resulterer i re-operasjon og forlenget restitusjon (1, 2)

For å forebygge SSI har profylaktiske metoder blitt introdusert som en del av prosedyren i mange typer kirurgi. Profylaktiske strategier som preoperativ desinfeksjon ved bruk av klorheksidin eller jodløsninger med alkohol har vist seg å redusere antall hudbakterier før kirurgisk snitt eller intravenøs kateterinnføring. (3-7). Å skape et fullstendig aseptisk miljø under operasjonens varighet er imidlertid umulig, på grunn av manglende evne til preoperativ desinfeksjon til å fullstendig sterilisere huden, kombinert med re-kolonisering av pasientens endogene flora fra hårsekker, talgkjertler og svettekjertler.(6) (8, 9)

Bruken av selvklebende plastgardiner ble introdusert for å forhindre kontaminering av operasjonsstedet på grunn av re-koloniserende hudflora, ved å blokkere translokasjonen av bakterier fra huden ved siden av operasjonsstedet inn i operasjonssåret. Selvklebende innsnittsgardiner av plast er på denne måten utformet for å fungere som en barriere som inneholder hudflora under operasjonen.

Disse typene gardiner har imidlertid vist seg å være dårligere når det gjelder å forhindre bakteriell SSI, sammenlignet med nyere gardintyper som inkorporerer et antiseptisk jodkompleks i gardinlimet, vendt mot huden (10, 11) Dette utfallet kan forklares med en drapering- indusert "drivhuseffekt" støttet av bevis på økt bakteriell koloniseringshastighet ved intraoperativ bruk av ikke-jod selvklebende plastgardiner (12, 13). Denne effekten kan være et resultat av relativ okklusjon av huden som fører til økt hudhydrering.(14) Denne økningen i bakterievekst har aldri blitt påvist i jodimpregnerte selvklebende snittgardiner (IIAD) og har blitt motsagt i studier som rapporterer en reduksjon i re-koloniseringshastighet av hudbakterier på magen når IIAD ble sammenlignet med ingen drapering og ikke- jodgardiner mens andre forfattere rapporterte nedgang i kirurgisk sårkontaminering når IIAD ble brukt preoperativt i abdominal kirurgi (3, 15)

Uavhengig av IIADs overlegenhet i forhold til ikke-jod draperinger, har det nylig blitt konkludert med en metaanalyse, at bruk av IIAD ikke reduserer SSI-forekomst sammenlignet med ingen drapering (10). Denne konklusjonen har blitt kritisert for å skyldes type 2 feil som følge av den relativt lave frekvensen av SSI ved ren kirurgi (16) Gjennomgangen inneholder imidlertid minimalt med data fra bruk av IIAD i ortopedisk kirurgi. Overførbarheten av konklusjonene til en ortopedisk setting er derfor tvilsom.

Hudflora, overveiende stafylokokker, er primærforløpet av SSI i ortopedisk kirurgi (17, 18) og har også vist seg å utgjøre majoriteten av de rekoloniserende artene på huden (8, 19).

IIAD har derfor blitt en del av standard preoperativ prosedyre i mange ortopediske kirurgiske omgivelser på sykehusene i Syddanmark, inkludert Odense Universitetssykehus og Svendborg Hospital. Denne avgjørelsen kan rettferdiggjøres av in vitro-studier som konkluderer med markert bakteriedrepende effekt av IIAD på et bredt spekter av bakteriearter, spesielt stafylokokker. (16) Den bakteriedrepende effekten av IIAD er også evaluert in vivo ved hoftekirurgi, hvor det ble rapportert om bakteriedrepende effekt og signifikant reduksjon i sårkontaminering når IIAD ble påført 24 timer før hudprøvetaking (20). Den bakteriedrepende effekten er imidlertid ikke evaluert når IIAD påføres ved kirurgisk start før snitt, slik det er vanlig praksis ved ortopedisk kirurgi.

Rekolonisering av hudbakterier etter desinfeksjon har vist seg å skje helt eller delvis i løpet av 7 dager når huden desinfiseres med en klorheksidin- eller jodløsning og dekkes med en polyuretanforbinding som ikke inneholder antimikrobielle stoffer.(21-24) Re-kolonisering kan imidlertid allerede være påviselig innen få timer etter desinfeksjon. Dette har imidlertid ikke vært assosiert med en signifikant økning i SSI-rater.(3, 13) Det er verdt å merke seg at noen bevis tyder på at hudpreparatløsninger som inneholder klorheksidin, kan ligge på huden og gi gjenværende antiseptisk virkning alene. (25-27)

IIAD har ikke vist seg å forbedre forekomsten av SSI ved ikke-ortopedisk kirurgi og noen retrospektive bevis tyder på lignende funn ved hoftekirurgi (28). Det er derfor av stor relevans å belyse effekten av IIAD ytterligere i en ortopedisk kirurgisk setting.

Motivasjon

Jodimpregnerte selvklebende plastgardiner har blitt brukt i mange typer operasjoner i årevis. Til tross for dette er det ikke bevist at bruken reduserer forekomsten av SSI.

SSI som resulterer i intraartikulære infeksjoner med hudbakterier er en velkjent og alvorlig komplikasjon til ortopedisk kirurgi. Evaluering av profylaktiske tiltak som IIAD er derfor desperat nødvendig. Til tross for dette er ortopedisk kirurgi dårlig representert i den aktuelle litteraturen om emnet.

Målet med vår studie er å øke kunnskapen om effekten av bruk av IIAD på dermal bakterievekst i en ortopedisk kirurgisk setting.

Mål

Målet med denne studien er å evaluere effekten av intraoperativ påføring av jodimpregnerte selvklebende draperinger på bakteriemengden (kolonidannende enheter) i huden hos pasienter som er planlagt for total kneprotesekirurgi (TKA). Vi ønsker å undersøke om intraoperativ drapering med en IIAD øker re-kolonisering med hudmikrober sammenlignet med ingen bruk av drapering under simulert TKA-kirurgi. Primært utfall er mikrobiell mengde, mens sekundært utfall er identifisering av levedyktige organismer på huden. Hypotesen er at IIAD øker re-kolonisering av hudmikrober sammenlignet med bruk uten drapering.

Metode

Studere design

Studien er designet som en eksperimentell randomisert kontrollert studie utført i en parallell setting. Pasientene vil tjene som egen kontroll og allokeringsforholdet er derfor likt.

Deltakere

Pasienter rekrutteres på en prospektiv måte gjennom poliklinikken for artrose i kneet, Odense Universitetssykehus. Den behandlende legen screener pasienter for deltakelse.

Pasienter er kvalifisert for inkludering hvis de er planlagt for total kneprotesekirurgi gjennom Odense Universitetssykehus. Årsaker til ekskludering er oppført nedenfor.

Prøvestørrelse

En forskjell i bakteriell mengde på en faktor 10 (1,0 log10) mellom intervensjon og kontrollgruppe vurderes å være av klinisk betydning for utviklingen av SSI. For å oppdage en forskjell på 1,0 log i bakteriemengde med et effektnivå på 80 %, et signifikansnivå på 5 % og et standardavvik på 1,0 log10, kreves en prøvestørrelse på 16 knær i hver gruppe, noe som krever inkludering av 16 pasienter. For å rekruttere dette antallet pasienter forventes en inklusjonsperiode på 6 måneder.

Randomisering

Knetildeling til gruppen med drapering vs. ikke-drapering vil bli randomisert. Randomisering sikrer at forskjell i bakterieflora mellom pasientens knær har minimal effekt på resultatet. Potensiell allokeringsskjevhet er minimert.

I denne studien vil tildelingen bli tildelt ved hjelp av konvolutter som inneholder nummererte papirark. Kvaliteten på konvoluttene vurderes for å sikre at tildeling ikke kan fastsettes uten å åpne konvoluttene. Det vil bli utarbeidet 30 konvolutter som avgjør tildeling. En ekstern part vil forberede konvoluttene.

Partall tildeler deltakeren drapering av høyre kne, mens oddetall allokerer drapering på venstre side. Konvoluttene vil inneholde partall med partall og oddetall.

Vi mistenker ikke at kunnskap om kneallokering er viktig for studieresultat. Det anses derfor ikke nødvendig å blinde deltakere eller forskere fra intervensjonen.

Innblanding

Prosedyren vil finne sted i den kirurgiske delen av ortopedisk avdeling ved Odense Universitetssykehus. Pasienter blir møtt og bedt om å skifte til lokale pasientklær.

Pasientene plasseres liggende i en standard operasjonsstue, med aktiv laminær flow og kirurgiske lamper. En operasjonsgardin vil bli satt opp i nivå med pasientens midje for å sikre minimal kontaminering ved at pasienten puster. Begge knær desinfiseres med en curcuminfarget løsning av 0,5 % klorheksidin i 96 % etanol påført i en malingsbevegelse i 2 økter på 10 sekunder adskilt av en 30 sekunders tørkeperiode. Det desinfiserte området får deretter tørke helt. Desinfeksjon etterfølges av standard tildekking av områdene ved siden av operasjonsstedet med operasjonsgardiner. Det ene kneet blir deretter drapert med en jodplastklebende drapere (Ioban 2), mens det andre kneet blir stående utildekket. Påføring av draperingen gjøres i henhold til 3M retningslinjer.(11) Hvis deltakeren har langt hår på bena, trimmes disse ved hjelp av elektrisk klippemaskin før intervensjonen. Pasienten blir deretter bedt om å ligge liggende på operasjonsbordet i 75 minutter. Etter desinfeksjon og påfølgende drapering av begge knærne, plasseres operasjonsbordet i strandstolstilling og pasienten tilbys en pute for å støtte knærne. Denne legges under operasjonsgardinene. Strandstolposisjonen minimerer ubehaget ved å måtte ligge liggende ved å heve pasientens hode og sikre en viss bøyning av knærne. Pasienten har lov til å bevege bena på en kontrollert måte, for ikke å forurense det kontralaterale kneet. Begge knærne må beveges likt for å sikre lik belastning på huden på prøvetakingsstedet under intervensjon. Pasientens torso er dekket med et "Bair Hugger" teppe for å forhindre hypotermi.

Forskeren og sykepleieren vil ha på seg hårnett, sterile operasjonsplagg, sterile hansker og ansiktsmaske under desinfeksjon og påføring av drapering. Prosjektsykepleieren, med erfaring i å påføre draperingen, vil gjøre dette i samsvar med standard sykehusprosedyre.

Hudprøvetaking

Mange metoder for bakteriologisk hudprøvetaking har blitt brukt i tidligere studier. Siden resultatet av denne studien er å sammenligne gjennomsnittlig bakteriell mengde, bestemmer vi oss for å bruke en modifisert versjon av cup-scrub-teknikken/sylinderprøvetakingsmetoden, som er en standardmetode for å teste preoperativ hudforberedelse.(21, 29, 30)

Denne metoden tar prøver av huden ved hjelp av en sylinder som begrenser prøvetakingsområdet til et lite område som dekkes av draperingen. 1 ml av prøvetakingsløsningen påføres prøvetakingssylinderen. Prøvestedet gnis deretter med moderat trykk i en jevn gitterformasjon med steril, plastisk inokuleringsløkke i 1 minutt. Etter gnidning samles prøveløsningen i et sterilt reagensrør ved hjelp av en steril pipette. Prøvetakingsprosessen gjentas deretter, og gir en ny prøve, som slås sammen med førstnevnte.

Ved å bruke to skrubber i stedet for én, økes prosentandelen av organismer som fjernes fra prøvestedet, mens skrubbing av den kutane overflaten ser ut til å være en viktig del av prøvetakingsprosessen. Selv om de fleste organismer er lokalisert på eller nær overflaten av huden, har noen adherentegenskaper, mens andre befinner seg i dypere deler av det kåte laget og hårsekkene. Dette kan forklare hvorfor vasking av prøvestedet uten skrubbing er dårligere enn skrubbemetoden, og gir bare under halvparten av organismene som ble tatt ut ved skrubbing (30). Effektiviteten til denne metoden har blitt evaluert av andre forfattere og blir sett på som en hensiktsmessig tilnærming til hudprøvetaking når målet er å evaluere både overfladisk og fastboende/"skjult" flora.(5, 6, 31)

Vi erkjenner at prøvetaking av hudbakterier bare vil gi en brøkdel av den totale floraen på grunn av den relative utilgjengeligheten til den dyptboende floraen. (6)

Hudprøver tas bilateralt fra det distale fremre låret før desinfeksjon for å vurdere normal bakteriemengde. Etter desinfeksjon og fullstendig fordampning av eventuelle alkoholer, vil baselineprøver tas fra begge knærne for å dokumentere lik bakteriemengde før drapering. Etter intervensjonens varighet (75 minutter), vil prøver etter intervensjon tas fra kneet uten drapering, etterfulgt av åpning av Ioban-draperingen over prøvetakingsområdene ved hjelp av steril saks og kirurgisk pinsett. Deretter blir det tatt prøver av huden. Prøver vil bli tatt fra et suprapatellært hudområde, tilsvarende huden som dekker kantene til quadriceps femoris muskelsenen og fra et infrapatellært hudområde som dekker kantene til patellarligamentet. Disse områdene tilsvarer huden som grenser til snittlinjen til den mediale para-patellar tilnærmingen som vanligvis brukes i TKA-kirurgi. Det nøyaktige området for prøvetaking i disse områdene velges ved prøvetakingstidspunktet for å muliggjøre minimal lekkasje mellom huden og prøvetakingssylinderen.

3 tallerkener som inneholder 5 % blodagar settes på et bord i en avstand på maksimalt 1 m fra knærne. Disse platene vil bli avdekket og åpne for inokulering av mikroorganismene i luften i operasjonssalen ved starten av intervensjonstiden på 75 minutter etter drapering. Platene dekkes ved slutten av intervensjonen, etter siste kneprøvetaking. En ubrukt prøve av prøvetakingsvæsken blir belagt i duplikat og vil tjene som en negativ kontroll.

Samme forsker vil utføre all prøvetaking, og dermed sikre konsistens i prøvetakingsrutinen. En sykepleier hjelper til i prøvetakingsprosessen. Kontrollkneet vil først bli tatt prøver for å forhindre kontaminering av det kontralaterale kneet før prøvetaking, når den selvklebende draperingen fjernes.

Forskeren og sykepleieren vil ha på seg hårnett, sterile operasjonsplagg, sterile hansker og ansiktsmaske under prøvetakingen.

Prøveløsning og nøytraliseringssystem

Det tas prøver av huden med en prøveløsning bestående av fosfatbufferløsning (PBS) som inneholder 10 % polysorbat 80 (Tween 80), 1 % lecitin, 0,5 % natriumtiosulfatpentahydrat og 0,1 % Triton-x 100 med pH justert til 7,9. (21, 32-35)

Nøytraliseringssystemet skal valideres i henhold til American Society for Testing and Materials (ASTM) standard E-1054-08 "Standard testmetoder for evaluering av inaktivatorer av antimikrobielle midler" ved bruk av Staph. epidermidis som utfordringsorganisme med en eksponeringstid på 30 minutter.

Prøvehåndtering

Etter prøvetaking blir de sammenslåtte prøver umiddelbart belagt på operasjonssalen. Dette sikrer optimal bakteriell levedyktighet i nærvær av triton-x og overført kontaminering av hudantiseptika, som har vist seg å hemme bakterievekst selv i svært små konsentrasjoner(33, 36-38). En valideringsstudie på egenskapene til prøvetakingsvæsken viste ingen hemming av mikroorganismevekst når plettering ble utført innen 30 minutter etter prøvetaking.

Inokulerte plater fraktes deretter til mikrobiologisk avdeling ved OUH for inkubasjon etter avsluttet intervensjon.

Kneprøver vil bli seriefortynnet i en steril fosfatbuffer i ti ganger fortynninger til 10-3 for prøver før desinfeksjon og 10-1 for prøver etter desinfeksjon. Alikvoter på 100-200 mikroliter av hver fortynnet og ufortynnet prøve spres deretter i duplikat på 5 % blodagarplater. Alle platene inkuberes deretter aerobt i 36-48 timer ved 35 grader Celsius. De luftinokulerte platene og negative kontrollplatene inkuberes sammen med kneprøvene i 36-48 timer ved 35 grader Celsius.

Prøver vil bli merket i henhold til kodesystemet beskrevet i databehandlingsdelen av denne protokollen.

Antall kolonidannende enheter, CFUer, i prøvene bestemmes deretter. N. Milandt skal utføre CFU-telling med bistand fra ansatte ved mikrobiologisk avdeling ved OUH. Alle plater vil bli fotografert slik at etterfølgende gjentelling kan utføres ved behov.

Fasiliteter

Ortopedisk avdeling ved Ortopedisk kirurgisk avdeling, Odense Universitetssykehus (OUH), vil levere operasjonssaler til prosjektet.

Institutt for klinisk mikrobiologi, OUH, leverer laboratoriefasiliteter for mikrobiell analyse.

Etikk

Vi forventer ingen komplikasjoner eller bivirkninger ved intervensjonen av denne studien. Å ligge i liggende stilling i 75 minutter kan gi mindre ubehag og kan føre til ryggsmerter for noen pasienter. Fjerning av Ioban-draperingen kan være forbundet med ubehag forårsaket av vedheft til håret på underekstremiteten. Påføring av desinfeksjonsløsning som inneholder curcumin, kan føre til flekker på huden som kan være vanskelig å fjerne helt umiddelbart etter inngrepet. Denne misfargingen vil imidlertid forsvinne i løpet av noen få dager ved normal utskillelse av epidermis.

Informasjon om prosjektet og dets intervensjon vil bli presentert for deltakerne muntlig og skriftlig. Pasientene vil først bli kontaktet muntlig og utlevert skriftlig informasjon om prosjektet. Pasienter som viser interesse for å delta vil senere få muntlig informasjon, gitt av hovedforsker. Dersom pasienten trenger tilleggsinformasjon om prosjektet, får de kontaktinformasjon til prosjektsykepleier og hovedforsker.

Undergraduate N. Milandt har tatt initiativet til prosjektet i samarbeid med professor, MD, S. Overgaard.

Ingen medlemmer av denne forskergruppen har økonomiske bånd til noen virksomheter som selger eller produserer jodimpregnert selvklebende drapering.

Deltakere i denne studien vil ikke motta noen kompensasjon for sin deltakelse. Deltakerne vil imidlertid bli tilbudt frukt, snacks og en alkoholfri drikke etter intervensjonen og vil være berettiget til refusjon av transportutgifter for transport inntil 100 km tur/retur i samsvar med gjeldende regionale avtaler.

Denne protokollen er sendt til De regionale vitenskapsetiske komiteer for Syddanmark, og ble akseptert i juni 2014.

Resultater

Dataledelse

Dataregistrering

Alle pasientdata registreres og lagres ved hjelp av Epidata. Ett dokument inneholder all pasientinformasjon knyttet til et unikt identifikasjonsnummer (ID). Denne nøkkelfilen vil inneholde personnummer og navn på alle deltakere sammen med andre variabler av interesse.

Resultater fra den mikrobiologiske analysen er registrert i et eget dokument som kun inneholder ID-nummer. Analyseresultatet vil bli tildelt en kode som angir pasient-ID nr (1,2,3...), Prøvetid (Før- (0), 10 minutter (10) eller 75 minutter (75) etter desinfeksjon.). Koden vil også inneholde informasjon om benrandomisering ((Drape (D) / No-drape (N)) og prøvetakingssted (Suprapatellar (S) / Infrapatellar (I)). Alle prøver er belagt i duplikat og et tilleggsnummer vil derfor bli tildelt for å identifisere den unike platen og fortynningstrinnet for platen. Den unike koden tildeles tilsvarende plate med klistremerker og vil ha en tilsvarende variabel i dataregistreringsskjemaet.

Alle data vil bli registrert uten aritmetiske endringer.

Alle inngangsvariabler er dokumentert i en kodebok.

Kryptering

Alle data er kryptert ved hjelp av den integrerte Epidata-krypteringsmodulen basert på Advanced Encryption Standard-krypteringsprotokoller. Nøkkelfilen som kobler ID-numre til personnummer vil bli kryptert med denne standarden. Platefotografier lagres kun som inneholder pasientens tildelte kode og kan ikke kobles til en identifiserbar person uten å låse opp hoveddatafilene. Eksempeldatafilen vil ikke inneholde personsensitiv informasjon og vil derfor ikke være kryptert.

Sikkerhetskopiering

Sikkerhetskopiering av alle prosjektdokumenter og filer utføres ukentlig til en sikker server av datasystemet til Odense Universitetssykehus. N. Milandt vil ha eneste tilgang til de sikkerhetskopierte dataene.

N. Milandt vil fungere som kontaktperson og vil ha hovedansvaret for prosjektdataene. Alle data vil bli lagret og publisert i henhold til vedtak fra Datatilsynet.

Utfall og statistisk slutning

Rensing av data

For å sikre gyldige utfall når data blir loggtransformert, settes minimumsverdien av målingen til 1, noe som resulterer i 0 log10 etter transformasjon. Et duplikatgjennomsnitt av <1 kolonidannende enheter (CFU)/plate settes til 0 log10 som et resultat. Følsomheten til spredeplateanalysen kan mangle når det gjelder å skille mellom 0 og 1 CFU, og å slå sammen disse verdiene som en vanlig gulvverdi på log10 = 0 kan derfor være hensiktsmessig.

Bakteriell tetthet av prøvene utført etter desinfeksjon forventes ikke å overstige prøvetettheten før desinfeksjon. Hvis dette er tilfelle, er observasjonen sannsynligvis på grunn av forurensning og er ekskludert fra analyse.

Primære utfall

Det primære resultatet av denne studien er antall CFU dyrket på agarplatene. Dette tallet inkluderer alle levedyktige organismer. Rådata vil bli konvertert til CFU/cm2 hud og deretter log10 transformert for å tillate antakelse om linearitet. Et gjennomsnitt som representerer hele kneet vil bli beregnet fra de infrapatellære og suprapatellære prøvene.

Den gjennomsnittlige overlevende CFU/cm2 sammenlignes deretter. Sammenligning vil bli utført innenfor samme kne og mellom knær hos samme pasient. Prøver fra ett kne sammenlignes ved ulike prøvetakingstider (baseline, 10 minutter etter desinfeksjon og 75 minutter etter start av simulert operasjon). Analyse mellom knærne vil bli utført mellom den drapere gruppen og den ikke-drapere gruppen til alle prøvetakingstidspunkter. Til slutt vil en gjennomsnittlig bakteriell gjenvekst beregnes som en variabel som representerer økningen i bakterietetthet mellom prøvetaking utført før og etter bruk av Ioban drape. Etterveksten av bakterier i de to innstillingene sammenlignes deretter.

Data undersøkes ved hjelp av en utforskende dataanalyse for å rettferdiggjøre antakelsen om gaussisk distribusjon. Hvis dette er tilfelle, vil analysen bli utført ved hjelp av en to-tailed student t-test.

Hvis dataene ikke tilnærmer normalfordelingen, vil den ikke-parametriske Mann-Whitney U-testen bli brukt. P ≤0,05 tolkes som signifikant. Statistisk analyse vil bli utført ved bruk av dataanalyse og statistisk programvare, STATA.

Alle analytiske prosesser er dokumentert i en datahåndteringsloggbok og en STATA do-fil

Sekundært utfall

Den typen organisme som finnes på huden etter desinfeksjon og bruk av Ioban drapering er også av interesse i klinisk praksis. Det er imidlertid ikke omfanget av denne studien å produsere en detaljert kvantitativ analyse av frekvensen av ulike organismer på huden. Vi vil imidlertid utføre en mindre beskrivende undersøkelse av hudfloraen etter bruk av Ioban drapering.

De ufortynnede vekstplatene fra 75 min prøvene til hver deltaker vil bli makroskopisk undersøkt for unike kolonier. Både det draperte kneet og det udraperte kneet er analysert. Koloniene identifiseres deretter ved hjelp av Matrix-assistert laserdesorpsjon/ionisering Time of Flight-analyse (MALDI-TOF). Funn vil bli oppført som en prevalens av vekst av spesifikke organismer i studiepopulasjonen.

Tidsplan

Planlagt prosjektstart er 1. september 2014. Prosjektet vil bli initiert med en datainnsamlingsperiode på 9 måneder. I løpet av denne perioden vil minimum 16 pasienter bli rekruttert og utsatt for prosjektintervensjon. De siste 3 månedene av prosjektperioden vil være dedikert analyse av data og til produksjon av en artikkel og utarbeidelse av en prosjektpresentasjon. Prosjektet er planlagt avsluttet 31. august 2015.

Kommentar fra forfatterne:

Vi erkjenner at det er gjort revisjoner av denne prøveprotokollen etter primær prøveregistrering. Vi erklærer at endringene i protokollen ble gjort før studierekruttering og dataanalyse. Det ble ikke gjort endringer i kriteriene for inkludering/ekskludering, og heller ikke studiens resultatmål.