Reolytická trombektomie pro dospělé intraventrikulární krvácení (rtIVH)

Intraventrikulární hemoragie Přibližně 30 % případů spontánního intrakraniálního krvácení nebo těžkého poranění hlavy je komplikováno intraventrikulárním krvácením (IVH). Typicky je IVH výsledkem rozšíření hlubokého intracerebrálního krvácení (ICH) nebo aneuryzmatického subarachnoidálního krvácení (SAH), ačkoli třetina pacientů může mít primární IVH omezenou pouze na komorový systém. Při absenci prokazatelné angiografické abnormality je IVH obvykle spojena s narušenou koagulací nebo vaskulárními rizikovými faktory, jako je hypertenze, diabetes a kouření.

Experimentální i klinické studie jasně prokázaly nezávislý vliv objemu krvácení na úmrtí a invaliditu z IVH. U zvířat vykazuje injekce krve do laterální komory na dávce závislé zvýšení rizika úmrtí a časná trombolýza simulované IVH snižuje závažnost neurologického deficitu. V retrospektivních zprávách o sériích pacientů s intracerebrálním krvácením se konkomitantní IVH konzistentně ukazuje jako rizikový faktor pro vyšší mortalitu a špatný funkční výsledek. Podobně mnohorozměrné analýzy dat z prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií STICH a FAST léčby ICH poskytly nezvratný důkaz, že přítomnost a objem IVH je významným nezávislým rizikovým faktorem pro mortalitu a morbiditu.

Hlavní účinky IVH jsou zprostředkovány intrakraniální hypertenzí a indukcí zánětu s edémem v periventrikulární bílé hmotě a tmavě šedých strukturách. Krev v komorách blokuje dráhy CSF, což má za následek sekvenci hydrocefalu, akutní vzestup intrakraniálního tlaku (ICP), sníženou mozkovou perfuzi s rizikem ischemie a potenciální herniaci mozkového kmene. Expozice ependymální výstelky krvi iniciuje zánětlivé kaskády a infiltraci leukocytů do přilehlého mozku s následným poškozením tkáně, lokalizovaným edémem a případně generalizovaným otokem mozku. Pozdní účinky IVH zahrnují zjizvení komor a obstrukci vstřebávání CSF produkty rozpadu krve, což obvykle vede k chronickému hydrocefalu vyžadujícímu trvalé odklonění CSF (shunting).

Současná léčba intraventrikulárního krvácení Rychlý nástup škodlivých účinků po IVH podporuje zdůvodnění včasné intervence ke zmírnění hydrocefalu a zvýšeného ICP a ke snížení krevní zátěže a výsledného zánětu a edému. Ve většině neurochirurgických center je převládajícím léčebným paradigmatem zavedení ventrikulárního katétru a externí drenáže k odvedení mozkomíšního moku a snížení ICP, i když to může mít omezenou účinnost při velké IVH, protože expanze a deformace komory hematomem hraje větší roli při námaze. mechanický tlak než ucpaný CSF. Komorové katétry se také často ucpávají krví, což vyžaduje opakovanou operaci pro výměnu. Kromě toho tento způsob léčby neřeší zánětlivé účinky samotného hematomu, které mohou přetrvávat několik dní nebo týdnů, než dojde k úplné reabsorpci. Infuze urokinázy nebo rekombinantního tkáňového aktivátoru plasminogenu prostřednictvím externího drénu k urychlení rozpadu sraženiny se ukázaly jako slibné, účinek však není okamžitý a je zapotřebí sériová léčba, každá s doprovodným rizikem infekce a opětovného krvácení. Několik autorů popsalo transkortikální nebo endoskopickou chirurgickou evakuaci sraženiny, ale tyto přístupy jsou technicky náročné, mají omezenou úspěšnost z hlediska objemu odstraněného hematomu a nejsou v naléhavých případech proveditelné.

Reolytická trombektomie Reolytická trombektomie (RT) zahrnuje endovaskulární katétr s dvojitým lumenem, který dodává několik vysokorychlostních retrográdních vodních paprsků k vytvoření hydrodynamického recirkulačního víru, který zachycuje a mechanicky fragmentuje přilehlý trombus, přičemž výsledné nečistoty jsou evakuovány přes kontinuální aspirační lumen. Bezpečnostní studie ukázaly, že tato technika způsobuje minimální obnažení vaskulárního endotelu bez rozdílu ve stupni poranění cévy ve srovnání s tradiční balónkovou trombektomií. Klinicky byla RT aplikována především na endovaskulární extrakci akutního trombu v koronárních tepnách a výsledky velkých randomizovaných kontrolovaných studií svědčí o příznivém bezpečnostním profilu. RT byla také úspěšně použita k léčbě intrakraniální trombózy durálního sinu, akutní okluze arteria carotis interna a pro rekanalizaci blokovaných syntetických vaskulárních štěpů.

Tyto atraktivní vlastnosti RT naznačují, že může nabídnout významné výhody oproti konvenční IVH léčbě pro rychlé odstranění sraženiny z komory v jediném postupu, přičemž současně způsobí minimální trauma ependymální výstelky a mozku. Tato studie vyhodnotí proveditelnost, bezpečnost a účinnost RT terapie u dospělých IVH.

Odůvodnění Existuje neuspokojená potřeba intervencí zaměřených na časné odstranění sraženiny po IVH. RT se ukázala jako účinná a bezpečná pro intravaskulární trombektomii a její vlastnosti naznačují, že má potenciál být podobně úspěšná při léčbě IVH. Pilotní studie je indikována ke stanovení proveditelnosti a bezpečnosti jako prekurzoru větších klinických studií.

Etické úvahy Pacienti účastnící se této studie budou trpět velkým intrakraniálním krvácením se špatnou vyhlídkou na příznivé neurologické uzdravení i při maximální současné léčbě. V této situaci potenciální přínosy RT převažují nad předvídatelnými riziky a celkově upřednostňují nabízení studijní intervence pacientům.

Pacienti zařazení do studie dostanou další snímky počítačové tomografie (CT) zahrnující ionizující záření. Tato vyšetření vyloučí určité příčiny krvácení (aneuryzma), které by znemožňovaly bezpečné podávání RT terapie. Diagnóza aneuryzmatu by však byla pro pacienta podstatným přínosem při stanovení jeho dalšího klinického řešení. Před operací a 24–48 hodin po operaci budou získány objemové STEALTH CT snímky, které pomohou při navigaci RT katetru a změří stupeň evakuace sraženiny. K určení počtu průchodů RT katétrem může být během operace nezbytné CT vyšetření na stole. Celkem se dodatečná dávka záření rovná přibližně 4 miliSievertům (mSv), což odpovídá přibližně 1,5 roku záření pozadí. Ve srovnání s potenciálními přínosy RT to není přehnané.

Pacienti vhodní pro RT a splňující kritéria pro zařazení a vyloučení nebudou kvůli svému stavu schopni dát informovaný souhlas. Povaha studované patologie znamená, že test nové léčby nelze nejprve provést u pacientů schopných dát svůj vlastní souhlas. Vyšetřovatelé osloví rodinu, příbuzné a přátele, aby prodiskutovali vyjádřená přání pacientů účastnit se výzkumu a přistoupí k zápisu, pokud budou konzultovaní souhlasit.

Cíle

• Stanovit proveditelnost a účinnost reolytické trombektomie pro evakuaci intraventrikulárního krvácení, měřeno objemovou analýzou založenou na počítačové tomografii
• Posoudit bezpečnost použití RT u dospělých intraventrikulárních krvácení

Studovat design

Souhrn návrhu Jednocentrová prospektivní kohortová studie 20 pacientů s IVH léčených RT

Studijní centra

Jedná se o studii jednoho centra, která bude provedena na adrese:

Addenbrooke's Hospital Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust Hills Road Cambridge CB2 0QQ

Velikost vzorku Počet účastníků 20 pacientů

Stanovení velikosti vzorku Z předchozích zkušeností výzkumníků bude velikost vzorku dostatečná pro pilotní studii k vyhodnocení proveditelnosti a bezpečnosti RT při IVH.

Délka studia Očekává se, že nábor bude trvat až 24 měsíců.

Endpoints Primary Endpoint Clearance intraventrikulární krve měřená na počítačové tomografii

Sekundární koncové body

• Přítomnost ependymálních buněk a/nebo buněk nervové tkáně v odpadní vodě odebrané během operace
• 14denní přežití
• Upravené Rankinovo skóre po 6 měsících
• Doba trvání vnější komorové drenáže
• Trvalé odklonění CSF (tj. zkrat)
• Intra- nebo pooperační krvácení
• Kultivovaně prokázaná infekce (meningitida/ventrikulitida)

Účastníci studie Celkový popis účastníků Dospělí pacienti přijatí v kómatu se závažným intraventrikulárním krvácením vyžadujícím vnější komorovou drenáž

Odstoupení pacienta Pacienti nebo jimi jmenovaní konzultanti mohou ze studie kdykoli odstoupit.

Pacienti budou vyřazeni ze studie po základní CT angiografii, pokud se prokáže aneuryzma, o kterém se předpokládá, že mohlo způsobit IVH.

Pacienti vyřazení ze studie před RT budou nahrazeni, aby bylo zajištěno úplné posouzení proveditelnosti a bezpečnosti.

Vzhledem k tomu, že studie zahrnuje jednorázovou intervenci, nepředpokládá se, že by pacienti byli po RT vyřazeni ze sledování, pokud o to nepožádají oni sami nebo jimi jmenovaný konzultant.

Definice konce studie Studie bude ukončena po dokončení náboru a 6měsíčního sledování 20 pacientů.