成人の脳室内出血に対する流動性血栓除去術 (rtIVH)

脳室内出血 自然頭蓋内出血または重度の頭部外傷の約 30% の症例は、脳室内出血 (IVH) を合併しています。 通常、IVH は脳深部出血 (ICH) または動脈瘤性くも膜下出血 (SAH) の拡大に起因しますが、患者の 3 分の 1 は脳室系のみに限定された初期 IVH を有する可能性があります。 明らかな血管造影異常がない場合、IVH は通常、高血圧、糖尿病、喫煙などの凝固異常または血管危険因子と関連しています。

実験研究と臨床研究の両方で、IVHによる死亡と障害に対する出血量の独立した影響が明確に実証されています。 動物では、側脳室への血液の注入は、致死のリスクの用量依存的な増加を示し、シミュレートされた IVH の初期の血栓溶解は、神経学的欠損の重症度を軽減します。 脳内出血患者シリーズのレトロスペクティブな報告では、付随するIVHは、死亡率の上昇と機能転帰不良の危険因子として一貫して浮上しています。 同様に、ICH 管理の STICH および FAST プロスペクティブ無作為対照試験からのデータの多変量解析は、IVH の存在と量が死亡率と罹患率の重要な独立危険因子であるという決定的な証拠を提供しました。

IVH の主な効果は、頭蓋内圧亢進と、脳室周囲の白質と濃い灰色の構造の浮腫を伴う炎症の誘発によって媒介されます。 脳室内の血液が CSF 経路をブロックすると、一連の水頭症、頭蓋内圧 (ICP) の急激な上昇、虚血のリスクを伴う脳灌流の低下、および脳幹ヘルニアの可能性が生じます。 上衣の内層が血液にさらされると、炎症カスケードと隣接する脳への白血球浸潤が開始され、組織損傷、限局性浮腫、最終的には全身性脳腫脹が起こります。 IVH の晩期障害には、心室の瘢痕化および血液分解生成物による CSF 吸収の障害が含まれ、通常、恒久的な CSF 迂回 (シャント) を必要とする慢性水頭症を引き起こします。

脳室内出血の現在の管理 IVH 後の有害作用の急速な発症は、水頭症と ICP の上昇を緩和し、血液負荷と結果として生じる炎症と浮腫を軽減するための早期介入の理論的根拠を裏付けています。 ほとんどの脳神経外科センターでは、心室カテーテルの挿入と CSF の迂回と ICP の低下を目的とした外部ドレナージが一般的な治療パラダイムとなっていますが、血腫による心室の拡張と歪みが心室の拡張と変形に大きな役割を果たすため、これは大規模な IVH では効果が限られている可能性があります。閉塞されたCSFよりも機械的圧力。 心室カテーテルも血液で閉塞することが多く、交換のために手術を繰り返す必要があります。 さらに、この治療法は、完全な再吸収が起こる前に数日または数週間持続する可能性がある血腫自体の炎症作用には対処していません. 血餅溶解を促進するための外部ドレーンを介したウロキナーゼまたは組換え組織プラスミノーゲン活性化因子の注入は有望であることが示されていますが、効果は即時ではなく、一連の治療が必要であり、それぞれに感染と再出血のリスクが伴います。 何人かの著者は、経皮的または内視鏡的外科的血栓除去について説明していますが、そのようなアプローチは技術的に要求が高く、除去される血腫の量の点で成功が限られており、緊急事態では実用的ではありません。

流動性血栓摘出術 流動性血栓摘出術 (RT) は、複数の高速逆行性ウォーター ジェットを送達するダブル ルーメン血管内カテーテルを使用して、隣接する血栓をトラップして機械的に断片化する流体力学的再循環渦を作成し、結果として生じた破片を連続吸引ルーメンを介して排出します。 安全性研究は、この技術が血管内皮の剥脱を最小限に抑え、従来のバルーン血栓切除術と比較して血管損傷の程度に違いがないことを示しています。 臨床的には、RT は主に冠状動脈の急性血栓の血管内抽出に適用されており、大規模なランダム化比較試験の結果は、良好な安全性プロファイルを証明しています。 RT はまた、頭蓋内硬膜洞血栓症、急性内頸動脈閉塞症の治療、および閉塞した合成血管移植片の再開通にも成功裏に使用されています。

RT のこれらの魅力的な特徴は、従来の IVH 治療よりも、1 回の処置で心室内から血栓を迅速に除去すると同時に、上衣の内層と脳への外傷を最小限に抑えるという大きな利点を提供する可能性があることを示唆しています。 この研究では、成人 IVH に対する RT 療法の実現可能性、安全性、有効性を評価します。

理論的根拠 IVH 後の早期血栓除去に向けられた介入の必要性が満たされていない。 RT は、血管内血栓切除術に効果的かつ安全であることが証明されており、その特徴は、IVH の治療においても同様に成功する可能性があることを示唆しています。 大規模な臨床試験の前段階として、実現可能性と安全性を確立するためのパイロット研究が示されています。

倫理的考慮事項 この治験に参加している患者は、最大の現在の治療を行ったとしても、良好な神経学的回復の見込みが乏しく、大規模な頭蓋内出血を患っています。 この状況では、RT の潜在的な利点は予見可能なリスクを上回り、バランスをとって患者に研究介入を提供することを支持します。

この研究に登録された患者は、電離放射線を含む追加のコンピューター断層撮影 (CT) スキャンを受けます。 これらのスキャンは、RT 療法を安全に実施することを妨げる出血 (動脈瘤) の特定の原因を除外します。 しかしながら、動脈瘤の診断は、患者のさらなる臨床管理を決定する上で、患者にとって実質的な利益となる。 ボリュームSTEALTH CTスキャンは、手術前と手術後24〜48時間で取得され、RTカテーテルのナビゲートを支援し、血栓排出の程度を測定します。 RT カテーテルのパス数をガイドするために、手術中にテーブル上での CT スキャンが必要になる場合があります。 合計で、追加の放射線量は約 4 ミリシーベルト (mSv) に相当し、約 1.5 年間のバックグラウンド放射線に相当します。 RT の潜在的な利点に照らして考えると、これは過剰ではありません。

RT に適しており、包含および除外基準を満たす患者は、その状態のために、インフォームド コンセントを与えることができません。 研究されている病理学の性質上、新しい治療法の試験は、最初に患者自身の同意を得ることができる患者で実施できないことを意味します. 治験責任医師は、家族、親戚、友人に連絡を取り、研究への参加に対する患者の表明された希望について話し合い、相談者が同意した場合は登録を進めます。

目的

• コンピュータ断層撮影ベースの体積分析によって測定された、心室内出血を排出するためのレオリティック血栓切除術の実現可能性と有効性を判断する
• 成人の脳室内出血におけるRT使用の安全性を評価する

研究デザイン

設計の概要 RT で治療された IVH 患者 20 人の単一施設前向きコホート研究

学習センター

これは、以下で実施される単一施設研究です。

Addenbrooke's Hospital ケンブリッジ大学病院 NHS Foundation Trust Hills Road Cambridge CB2 0QQ

サンプルサイズ 参加者数 20 人の患者

サンプルサイズの決定 研究者の以前の経験から、サンプルサイズは、IVH における RT の実現可能性と安全性を評価するためのパイロット研究に十分です。

研究期間 採用には最大 24 か月かかると予想されます。

エンドポイント 主要エンドポイント コンピュータ断層撮影で測定された心室内血液のクリアランス

二次エンドポイント

• 操作中に収集された排水内の上衣細胞および/または神経組織細胞の存在
• 14日間の生存
• 6 か月時の修正ランキン スコア
• 外部心室ドレナージの持続時間
• 恒久的なCSF転換（すなわち シャント)
• 術中または術後の再出血
• -培養証明された感染症（髄膜炎/脳室炎）

研究参加者 参加者の全体的な説明 脳室外ドレナージを必要とする重度の脳室内出血により昏睡状態で入院した成人患者

患者の離脱 患者またはその指名された相談者は、いつでも研究から自由に離脱できます。

IVHの原因である可能性があると考えられる動脈瘤が示された場合、患者はベースラインCT血管造影後に研究から除外されます。

RTの前に研究から取り下げられた患者は、実現可能性と安全性の完全な評価を確実にするために交換されます。

研究に1回限りの介入が含まれていることを考えると、患者または指名された相談者から要求されない限り、患者がRT後にフォローアップを中止することは想定されていません。

研究終了の定義 研究は、募集が完了し、20 人の患者の 6 か月の追跡調査が完了した時点で終了します。