Trombectomia reolitica per emorragia intraventricolare dell'adulto (rtIVH)

Emorragia intraventricolare Circa il 30% dei casi di emorragia intracranica spontanea o grave trauma cranico sono complicati da emorragia intraventricolare (IVH). Tipicamente, la IVH deriva dall'estensione dell'emorragia intracerebrale profonda (ICH) o dell'emorragia subaracnoidea aneurismatica (SAH), sebbene un terzo dei pazienti possa avere una IVH primaria confinata solo nel sistema ventricolare. In assenza di un'anomalia angiografica dimostrabile, l'IVH è solitamente associata a coagulazione squilibrata o fattori di rischio vascolare come ipertensione, diabete e fumo.

Sia gli studi sperimentali che quelli clinici hanno chiaramente dimostrato l'effetto indipendente del volume dell'emorragia sulla morte e sulla disabilità da IVH. Negli animali, l'iniezione di sangue nel ventricolo laterale mostra un aumento dose-dipendente del rischio di morte e la trombolisi precoce dell'IVH simulato riduce la gravità del deficit neurologico. Nelle segnalazioni retrospettive di serie di pazienti con emorragia intracerebrale, l'IVH concomitante emerge costantemente come un fattore di rischio per una maggiore mortalità e uno scarso esito funzionale. Allo stesso modo, le analisi multivariate dei dati degli studi prospettici randomizzati controllati STICH e FAST sulla gestione dell'ICH hanno fornito prove conclusive che la presenza e il volume di IVH è un fattore di rischio indipendente significativo per mortalità e morbilità.

I principali effetti dell'IVH sono mediati dall'ipertensione endocranica e dall'induzione dell'infiammazione con edema nella sostanza bianca periventricolare e nelle strutture grigie profonde. Il sangue all'interno dei ventricoli blocca le vie del CSF con conseguente sequenza di idrocefalo, aumento acuto della pressione intracranica (ICP), ridotta perfusione cerebrale, con rischio di ischemia e potenziale ernia del tronco cerebrale. L'esposizione del rivestimento ependimale al sangue avvia cascate infiammatorie e infiltrazione di leucociti nel cervello adiacente, con conseguente danno tissutale, edema localizzato e infine gonfiore cerebrale generalizzato. Gli effetti tardivi dell'IVH includono la cicatrizzazione dei ventricoli e l'ostruzione dell'assorbimento del CSF da parte dei prodotti della disgregazione del sangue, con conseguente tipicamente idrocefalo cronico che richiede una deviazione permanente del CSF (shunt).

Gestione attuale dell'emorragia intraventricolare La rapida insorgenza di effetti deleteri dopo l'IVH supporta la logica dell'intervento precoce per alleviare l'idrocefalo e l'aumento della pressione intracranica e per ridurre il carico sanguigno e la conseguente infiammazione ed edema. Nella maggior parte dei centri neurochirurgici il paradigma di trattamento prevalente è l'inserimento di un catetere ventricolare e drenaggio esterno per deviare il liquido cerebrospinale e ridurre l'ICP, sebbene ciò possa essere di efficacia limitata con un IVH elevato poiché l'espansione e la distorsione del ventricolo da parte dell'ematoma svolgono un ruolo maggiore nell'esercitare pressione meccanica rispetto al liquido cerebrospinale ostruito. Anche i cateteri ventricolari spesso si bloccano con il sangue, rendendo necessario un intervento chirurgico ripetuto per la sostituzione. Inoltre, questa modalità di trattamento non affronta gli effetti infiammatori dell'ematoma stesso, che possono persistere per diversi giorni o settimane prima che si verifichi il completo riassorbimento. Le infusioni di urochinasi o attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno attraverso un drenaggio esterno per accelerare la lisi del coagulo hanno mostrato risultati promettenti, tuttavia, l'effetto non è immediato e sono necessari trattamenti seriali, ciascuno con un conseguente rischio di infezione e risanguinamento. Diversi autori hanno descritto l'evacuazione chirurgica transcorticale o endoscopica del coagulo, ma tali approcci sono tecnicamente impegnativi, hanno un successo limitato in termini di volume dell'ematoma rimosso e non sono praticabili nella situazione di emergenza.

Trombectomia reolitica La trombectomia reolitica (RT) coinvolge un catetere endovascolare a doppio lume che eroga più getti d'acqua retrogradi ad alta velocità per creare un vortice di ricircolo idrodinamico che intrappola e frammenta meccanicamente il trombo adiacente, con i detriti risultanti evacuati attraverso il lume di aspirazione continuo. Studi sulla sicurezza hanno dimostrato che la tecnica provoca un denudamento minimo dell'endotelio vascolare senza alcuna differenza nel grado di lesione vascolare rispetto alla tradizionale trombectomia con palloncino. Clinicamente, la RT è stata principalmente applicata all'estrazione endovascolare di trombi acuti nelle arterie coronarie ei risultati di ampi studi randomizzati controllati testimoniano un profilo di sicurezza favorevole. La RT è stata anche utilizzata con successo per trattare la trombosi del seno durale intracranico, l'occlusione acuta dell'arteria carotide interna e per la rianalisi di innesti vascolari sintetici bloccati.

Queste interessanti caratteristiche della RT suggeriscono che può offrire vantaggi significativi rispetto al trattamento IVH convenzionale per la rimozione rapida del coagulo dall'interno del ventricolo in una singola procedura, causando allo stesso tempo un trauma minimo al rivestimento ependimale e al cervello. Questo studio valuterà la fattibilità, la sicurezza e l'efficacia della terapia RT per IVH adulti.

Razionale C'è un bisogno insoddisfatto di interventi diretti alla rimozione precoce del coagulo dopo l'IVH. La RT si è dimostrata efficace e sicura per la trombectomia intravascolare e le sue caratteristiche suggeriscono che ha il potenziale per avere lo stesso successo nel trattamento dell'IVH. È indicato uno studio pilota per stabilire la fattibilità e la sicurezza come precursore di studi clinici più ampi.

Considerazioni etiche I pazienti che partecipano a questo studio avranno subito un'emorragia intracranica maggiore con scarse prospettive di recupero neurologico favorevole anche con il massimo trattamento attuale. In questa situazione, i potenziali benefici della RT superano i rischi prevedibili e tutto sommato favoriscono l'offerta dell'intervento dello studio ai pazienti.

I pazienti arruolati nello studio riceveranno ulteriori scansioni di tomografia computerizzata (TC) che coinvolgono radiazioni ionizzanti. Queste scansioni escluderanno determinate cause di emorragia (aneurisma) che precluderebbero la somministrazione sicura della terapia RT. La diagnosi di aneurisma sarebbe comunque di notevole beneficio per il paziente nel determinare la loro ulteriore gestione clinica. Le scansioni TC del volume STEALTH saranno ottenute prima dell'intervento chirurgico e 24-48 ore dopo l'intervento per facilitare la navigazione nel catetere RT e per misurare il grado di evacuazione del coagulo. Per guidare il numero di passaggi del catetere RT può essere necessaria una scansione TC sul tavolo durante l'intervento. In totale, il dosaggio aggiuntivo di radiazioni equivale a circa 4 milliSievert (mSv), equivalenti a circa 1,5 anni di radiazione di fondo. Confrontato con i potenziali benefici di RT, questo non è eccessivo.

I pazienti idonei alla RT e che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione, a causa della loro condizione, non saranno in grado di fornire il consenso informato. La natura della patologia oggetto di studio fa sì che non sia possibile condurre prima la sperimentazione di un nuovo trattamento su pazienti in grado di dare il proprio consenso. Gli investigatori si avvicineranno alla famiglia, ai parenti e agli amici per discutere i desideri espressi dai pazienti riguardo alla partecipazione alla ricerca e procedere con l'arruolamento se i consultati sono d'accordo.

Obiettivi

• Per determinare la fattibilità e l'efficacia della trombectomia reolitica per l'evacuazione dell'emorragia intraventricolare, misurata mediante analisi volumetrica basata sulla tomografia computerizzata
• Valutare la sicurezza dell'uso della RT nell'emorragia intraventricolare dell'adulto

Progettazione dello studio

Riassunto del disegno Studio di coorte prospettico a centro singolo su 20 pazienti con IVH trattati con RT

Centri Studi

Questo è uno studio monocentrico da condurre presso:

Addenbrooke's Hospital Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust Hills Road Cambridge CB2 0QQ

Dimensione del campione Numero di partecipanti 20 pazienti

Determinazione della dimensione del campione Dalla precedente esperienza dei ricercatori, la dimensione del campione sarà sufficiente per uno studio pilota per valutare la fattibilità e la sicurezza della RT in IVH.

Durata dello studio Il reclutamento dovrebbe richiedere fino a 24 mesi.

Endpoint Endpoint primario Clearance del sangue intraventricolare misurata con tomografia computerizzata

Endpoint secondari

• Presenza di cellule ependimali e/o cellule di tessuto neurale all'interno dell'effluente raccolto durante il funzionamento
• Sopravvivenza di 14 giorni
• Punteggio Rankin modificato a 6 mesi
• Durata del drenaggio ventricolare esterno
• Deviazione permanente di CSF (ad es. shunt)
• Risanguinamento intra o post operatorio
• Infezione confermata dalla coltura (meningite/ventricolite)

Partecipanti allo studio Descrizione generale dei partecipanti Pazienti adulti ricoverati in coma con grave emorragia intraventricolare che richiede drenaggio ventricolare esterno

Ritiro del paziente I pazienti o il loro consulente designato sono liberi di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento.

I pazienti verranno ritirati dallo studio dopo l'angiografia TC basale se viene dimostrato un aneurisma che si ritiene possa aver causato l'IVH.

I pazienti ritirati dallo studio prima della RT saranno sostituiti per garantire che possa essere effettuata una valutazione completa di fattibilità e sicurezza.

Dato che lo studio prevede un intervento una tantum, non è previsto che i pazienti vengano ritirati dal follow-up dopo la RT, a meno che non sia richiesto da loro o dal loro consulente designato.

Definizione della fine dello studio Lo studio sarà terminato al termine del reclutamento e del follow-up di 6 mesi di 20 pazienti.