Rheolytische Thrombektomie bei intraventrikulärer Blutung bei Erwachsenen (rtIVH)

Intraventrikuläre Blutung Etwa 30 % der Fälle spontaner intrakranieller Blutungen oder schwerer Kopfverletzungen werden durch intraventrikuläre Blutungen (IVH) kompliziert. Typischerweise resultiert IVH aus der Ausdehnung einer tiefen intrazerebralen Blutung (ICH) oder einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung (SAB), obwohl ein Drittel der Patienten eine primäre IVH haben kann, die ausschließlich auf das Ventrikelsystem beschränkt ist. In Ermangelung einer nachweisbaren angiographischen Anomalie ist IVH normalerweise mit gestörter Gerinnung oder vaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes und Rauchen verbunden.

Sowohl experimentelle als auch klinische Studien haben die unabhängige Wirkung des Blutungsvolumens auf Tod und Invalidität durch IVH deutlich gezeigt. Bei Tieren zeigt die Injektion von Blut in den lateralen Ventrikel eine dosisabhängige Erhöhung des Todesrisikos, und eine frühe Thrombolyse der simulierten IVH verringert die Schwere des neurologischen Defizits. In retrospektiven Berichten über Patientenserien mit intrazerebralen Blutungen taucht eine begleitende IVH durchweg als Risikofaktor für eine höhere Sterblichkeit und ein schlechtes funktionelles Ergebnis auf. In ähnlicher Weise haben multivariate Analysen von Daten aus den prospektiven randomisierten kontrollierten Studien STICH und FAST zum ICH-Management schlüssige Beweise dafür geliefert, dass das Vorhandensein und die Menge von IVH ein signifikanter unabhängiger Risikofaktor für Mortalität und Morbidität ist.

Die Hauptwirkungen von IVH werden durch intrakranielle Hypertonie und Induktion einer Entzündung mit Ödemen in der periventrikulären weißen Substanz und tiefgrauen Strukturen vermittelt. Blut in den Ventrikeln blockiert die CSF-Wege, was zu einer Folge von Hydrozephalus, akutem Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP), reduzierter zerebraler Perfusion mit einem Risiko für Ischämie und potenzieller Hirnstammherniation führt. Wenn die Ependymauskleidung Blut ausgesetzt wird, werden entzündliche Kaskaden und eine Leukozyteninfiltration in das benachbarte Gehirn eingeleitet, was zu Gewebeverletzungen, lokalisierten Ödemen und schließlich zu einer generalisierten Hirnschwellung führt. Zu den Spätfolgen der IVH gehören die Vernarbung der Ventrikel und die Behinderung der Liquorresorption durch Blutabbauprodukte, was typischerweise zu einem chronischen Hydrozephalus führt, der eine permanente Liquorableitung (Shunting) erforderlich macht.

Gegenwärtiges Management intraventrikulärer Blutungen Das rasche Einsetzen schädlicher Wirkungen nach IVH unterstützt die Begründung einer frühen Intervention zur Linderung von Hydrozephalus und erhöhtem ICP und zur Verringerung der Blutlast und der daraus resultierenden Entzündung und des Ödems. In den meisten neurochirurgischen Zentren besteht das vorherrschende Behandlungsparadigma in der Einführung eines Ventrikelkatheters und einer externen Drainage, um CSF abzuleiten und den ICP zu reduzieren, obwohl dies bei einem großen IVH von begrenzter Wirksamkeit sein kann, da die Erweiterung und Verzerrung des Ventrikels durch Hämatome eine größere Rolle bei der Belastung spielt mechanischer Druck als verstopfter Liquor. Ventrikelkatheter blockieren auch häufig mit Blut, was wiederholte chirurgische Eingriffe zum Ersetzen erforderlich macht. Darüber hinaus spricht diese Art der Behandlung nicht die entzündlichen Wirkungen des Hämatoms selbst an, die mehrere Tage oder Wochen andauern können, bevor eine vollständige Reabsorption eintritt. Infusionen von Urokinase oder rekombinantem Gewebe-Plasminogen-Aktivator über einen externen Abfluss zur Beschleunigung der Gerinnsellyse haben sich als vielversprechend erwiesen, jedoch tritt die Wirkung nicht sofort ein und es sind serielle Behandlungen erforderlich, die jeweils mit dem Risiko einer Infektion und Nachblutung einhergehen. Mehrere Autoren haben die transkortikale oder endoskopische chirurgische Gerinnselevakuierung beschrieben, aber solche Ansätze sind technisch anspruchsvoll, haben begrenzten Erfolg in Bezug auf das Volumen des entfernten Hämatoms und sind in der Notfallsituation nicht praktikabel.

Rheolytische Thrombektomie Bei der rheolytischen Thrombektomie (RT) handelt es sich um einen doppellumigen endovaskulären Katheter, der mehrere retrograde Wasserstrahlen mit hoher Geschwindigkeit abgibt, um einen hydrodynamischen Rezirkulationswirbel zu erzeugen, der benachbarte Thromben einfängt und mechanisch fragmentiert, wobei die resultierenden Ablagerungen über das kontinuierliche Aspirationslumen abgeführt werden. Sicherheitsstudien haben gezeigt, dass die Technik im Vergleich zur herkömmlichen Ballonthrombektomie zu einer minimalen Freilegung des vaskulären Endothels ohne Unterschied im Grad der Gefäßverletzung führt. Klinisch wurde RT hauptsächlich zur endovaskulären Extraktion akuter Thromben in Koronararterien angewendet, und die Ergebnisse großer randomisierter kontrollierter Studien bezeugen ein günstiges Sicherheitsprofil. RT wurde auch erfolgreich zur Behandlung einer intrakraniellen Duralsinusthrombose, eines akuten Verschlusses der inneren Halsschlagader und zur Rekanalisierung blockierter synthetischer Gefäßtransplantate eingesetzt.

Diese attraktiven Merkmale der RT legen nahe, dass sie gegenüber der herkömmlichen IVH-Behandlung erhebliche Vorteile bieten kann, um Gerinnsel in einem einzigen Eingriff schnell aus dem Ventrikel zu entfernen und gleichzeitig ein minimales Trauma der Ependymauskleidung und des Gehirns zu verursachen. Diese Studie wird die Durchführbarkeit, Sicherheit und Wirksamkeit der RT-Therapie für IVH bei Erwachsenen bewerten.

Begründung Es besteht ein ungedeckter Bedarf an Maßnahmen zur frühzeitigen Entfernung von Gerinnseln nach einer IVH. RT hat sich für die intravaskuläre Thrombektomie als wirksam und sicher erwiesen, und seine Eigenschaften deuten darauf hin, dass es das Potenzial hat, bei der Behandlung von IVH ähnlich erfolgreich zu sein. Als Vorstufe zu größeren klinischen Studien ist eine Pilotstudie indiziert, um Machbarkeit und Sicherheit zu ermitteln.

Ethische Erwägungen Patienten, die an dieser Studie teilnehmen, haben schwere intrakranielle Blutungen mit geringer Aussicht auf eine günstige neurologische Genesung selbst bei maximaler aktueller Behandlung erlitten. In dieser Situation überwiegen die potenziellen Vorteile der RT die vorhersehbaren Risiken und sprechen insgesamt dafür, Patienten die Studienintervention anzubieten.

Patienten, die an der Studie teilnehmen, erhalten zusätzliche Computertomographie (CT)-Scans mit ionisierender Strahlung. Diese Scans schließen bestimmte Blutungsursachen (Aneurysma) aus, die eine sichere Verabreichung der RT-Therapie ausschließen würden. Die Diagnose eines Aneurysmas wäre jedoch von erheblichem Nutzen für den Patienten bei der Bestimmung seines weiteren klinischen Managements. Volume STEALTH CT-Scans werden vor der Operation und 24-48 Stunden nach der Operation erstellt, um die Navigation des RT-Katheters zu erleichtern und den Grad der Gerinnselevakuierung zu messen. Um die Anzahl der Durchgänge des RT-Katheters festzulegen, kann intraoperativ ein CT-Scan auf dem Tisch erforderlich sein. Insgesamt entspricht die zusätzliche Strahlendosis etwa 4 Millisievert (mSv), was etwa 1,5 Jahren Hintergrundstrahlung entspricht. Verglichen mit den potenziellen Vorteilen von RT ist dies nicht übertrieben.

Patienten, die für RT geeignet sind und die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, können aufgrund ihres Zustands keine Einwilligung nach Aufklärung geben. Die Natur der untersuchten Pathologie bedeutet, dass ein Versuch einer neuartigen Behandlung nicht zuerst an Patienten durchgeführt werden kann, die in der Lage sind, ihre eigene Zustimmung zu geben. Die Forscher wenden sich an Familie, Verwandte und Freunde, um die geäußerten Wünsche der Patienten hinsichtlich einer Teilnahme an der Forschung zu besprechen und mit der Registrierung fortzufahren, wenn die Konsultationsteilnehmer damit einverstanden sind.

Ziele

• Bestimmung der Durchführbarkeit und Wirksamkeit der rheolytischen Thrombektomie zur Evakuierung intraventrikulärer Blutungen, gemessen durch computertomographiebasierte volumetrische Analyse
• Bewertung der Sicherheit der Anwendung von RT bei intraventrikulären Blutungen bei Erwachsenen

Studiendesign

Zusammenfassung des Designs Prospektive Kohortenstudie mit einem Zentrum an 20 Patienten mit IVH, die mit RT behandelt wurden

Studienzentren

Dies ist eine monozentrische Studie, die durchgeführt werden soll an:

Addenbrooke's Hospital Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust Hills Road Cambridge CB2 0QQ

Stichprobengröße Teilnehmerzahl 20 Patienten

Bestimmung der Stichprobengröße Aufgrund der bisherigen Erfahrung der Prüfärzte wird die Stichprobengröße für eine Pilotstudie ausreichen, um die Durchführbarkeit und Sicherheit von RT bei IVH zu bewerten.

Studiendauer Die Rekrutierung dauert voraussichtlich bis zu 24 Monate.

Endpunkte Primärer Endpunkt Clearance des intraventrikulären Blutes, gemessen mittels Computertomographie

Sekundäre Endpunkte

• Vorhandensein von Ependymzellen und/oder Nervengewebezellen im während der Operation gesammelten Abfluss
• 14 Tage überleben
• Modifizierter Rankin-Score nach 6 Monaten
• Dauer der externen Ventrikeldrainage
• Permanente CSF-Umleitung (d.h. Nebenschluss)
• Intra- oder postoperative Nachblutung
• Kulturell nachgewiesene Infektion (Meningitis/Ventrikulitis)

Studienteilnehmer Gesamtbeschreibung der Teilnehmer Erwachsene Patienten, die im Koma mit schwerer intraventrikulärer Blutung eingeliefert wurden, die eine externe Ventrikeldrainage erforderte

Austritt des Patienten Den Patienten oder ihrem benannten Berater steht es frei, jederzeit von der Studie zurückzutreten.

Patienten werden nach der CT-Angiographie zu Studienbeginn aus der Studie genommen, wenn ein Aneurysma nachgewiesen wird, von dem angenommen wird, dass es möglicherweise die IVH verursacht hat.

Patienten, die vor der RT aus der Studie ausgeschlossen wurden, werden ersetzt, um sicherzustellen, dass eine vollständige Bewertung der Durchführbarkeit und Sicherheit vorgenommen werden kann.

Da es sich bei der Studie um eine einmalige Intervention handelt, ist nicht vorgesehen, dass Patienten nach RT aus der Nachsorge genommen werden, es sei denn, dies wird von ihnen oder ihrem benannten Berater verlangt.

Definition des Studienendes Die Studie wird nach Abschluss der Rekrutierung und 6-monatigen Nachbeobachtung von 20 Patienten beendet.