Rheolytisk trombektomi til intraventrikulær blødning hos voksne (rtIVH)

Intraventrikulær blødning Ca. 30 % af tilfældene af spontan intrakraniel blødning eller alvorlig hovedskade kompliceres af intraventrikulær blødning (IVH). Typisk skyldes IVH forlængelse af dyb intracerebral blødning (ICH) eller aneurysmal subarachnoid blødning (SAH), selvom en tredjedel af patienterne kan have primær IVH begrænset udelukkende til det ventrikulære system. I fravær af en påviselig angiografisk abnormitet er IVH sædvanligvis forbundet med forstyrret koagulation eller vaskulære risikofaktorer såsom hypertension, diabetes og rygning.

Både eksperimentelle og kliniske undersøgelser har tydeligt vist den uafhængige effekt af blødningsvolumen på død og invaliditet fra IVH. Hos dyr udviser injektion af blod i den laterale ventrikel en dosisafhængig stigning i risikoen for dødsfald, og tidlig trombolyse af den simulerede IVH reducerer sværhedsgraden af ​​neurologisk underskud. I retrospektive rapporter om intracerebral blødning viser patientserier samtidig IVH sig konsekvent som en risikofaktor for større dødelighed og dårligt funktionelt resultat. Tilsvarende har multivariate analyser af data fra STICH og FAST prospektive randomiserede kontrollerede undersøgelser af ICH-håndtering givet afgørende beviser for, at tilstedeværelsen og volumen af ​​IVH er en signifikant uafhængig risikofaktor for dødelighed og morbiditet.

De vigtigste virkninger af IVH er medieret af intrakraniel hypertension og induktion af inflammation med ødem i den periventrikulære hvide substans og dybe grå strukturer. Blod i ventriklerne blokerer CSF-baner, hvilket resulterer i en sekvens af hydrocephalus, akut stigning i intrakranielt tryk (ICP), reduceret cerebral perfusion, med risiko for iskæmi og potentiel hjernestammeprolaps. Eksponering af den ependymale foring for blod initierer inflammatoriske kaskader og leukocytinfiltration i den tilstødende hjerne, med efterfølgende vævsskade, lokaliseret ødem og til sidst generaliseret hjernehævelse. Senfølger af IVH omfatter ardannelse i ventriklerne og obstruktion af CSF-absorption af blodnedbrydningsprodukter, hvilket typisk resulterer i kronisk hydrocephalus, der nødvendiggør permanent CSF-dirigering (shunting).

Nuværende behandling af intraventrikulær blødning Den hurtige indtræden af ​​skadelige virkninger efter IVH understøtter begrundelsen for tidlig intervention for at lindre hydrocephalus og forhøjet ICP og for at reducere blodbelastningen og den resulterende inflammation og ødem. I de fleste neurokirurgiske centre er det fremherskende behandlingsparadigme indsættelse af et ventrikulært kateter og ekstern dræning for at aflede CSF og reducere ICP, selvom dette kan være af begrænset effekt med en stor IVH, da udvidelse og forvrængning af ventriklen ved hæmatom spiller en større rolle ved anstrengelse. mekanisk tryk end blokeret CSF. Ventrikulære katetre blokerer også ofte med blod, hvilket nødvendiggør gentagen kirurgi for udskiftning. Desuden behandler denne behandlingsmåde ikke de inflammatoriske virkninger af selve hæmatomet, som kan vare ved i flere dage eller uger, før fuldstændig reabsorption sker. Infusioner af urokinase eller rekombinant vævsplasminogenaktivator via et eksternt dræn for at accelerere koagellyse har vist lovende, men effekten er ikke øjeblikkelig, og serielle behandlinger er påkrævet, hver med en medfølgende risiko for infektion og genblødning. Adskillige forfattere har beskrevet transkortikal eller endoskopisk kirurgisk koagelevakuering, men sådanne fremgangsmåder er teknisk krævende, har begrænset succes med hensyn til mængden af ​​fjernet hæmatom og er ikke praktisk mulige i nødsituationen.

Rheolytisk trombektomi Rheolytisk trombektomi (RT) involverer et endovaskulært kateter med dobbelt lumen, der afgiver flere højhastigheds retrograde vandstråler for at skabe en hydrodynamisk recirkulationshvirvel, der fanger og mekanisk fragmenterer tilstødende trombe, med det resulterende affald evakueret via lumenet. Sikkerhedsundersøgelser har vist, at teknikken forårsager minimal denudering af vaskulært endotel uden forskel i graden af ​​karskade sammenlignet med traditionel ballontrombektomi. Klinisk er RT primært blevet anvendt til endovaskulær ekstraktion af akut trombe i kranspulsårer, og resultaterne af store randomiserede kontrollerede forsøg vidner om en gunstig sikkerhedsprofil. RT er også blevet brugt med succes til at behandle intrakraniel dural sinus-trombose, akut intern carotisarterieokklusion og til rekanalisering af blokerede syntetiske vaskulære transplantater.

Disse attraktive egenskaber ved RT antyder, at det kan tilbyde betydelige fordele i forhold til konventionel IVH-behandling til hurtig fjernelse af blodprop inde fra ventriklen i en enkelt procedure, samtidig med at det forårsager minimalt traume i den ependymale slimhinde og hjerne. Denne undersøgelse vil evaluere gennemførligheden, sikkerheden og effektiviteten af ​​RT-terapi til voksen IVH.

Baggrund Der er et udækket behov for interventioner rettet mod tidlig koagelfjernelse efter IVH. RT har vist sig at være effektiv og sikker til intravaskulær trombektomi, og dens egenskaber tyder på, at den har potentialet til at være tilsvarende vellykket i behandlingen af ​​IVH. Et pilotstudie er indiceret for at etablere gennemførlighed og sikkerhed som en forløber for større kliniske forsøg.

Etiske overvejelser Patienter, der deltager i dette forsøg, vil have lidt større intrakraniel blødning med dårlige udsigter til gunstig neurologisk bedring selv med maksimal nuværende behandling. I denne situation opvejer de potentielle fordele ved RT de forudsigelige risici og favoriserer alt i alt at tilbyde undersøgelsesinterventionen til patienter.

Patienter, der er tilmeldt undersøgelsen, vil modtage yderligere computertomografi (CT)-scanninger, der involverer ioniserende stråling. Disse scanninger vil udelukke visse årsager til blødning (aneurisme), som ville udelukke sikker administration af RT-behandlingen. Diagnose af aneurisme vil imidlertid være til væsentlig fordel for patienten ved bestemmelse af deres videre kliniske behandling. Volumen STEALTH CT-scanninger vil blive foretaget før operationen og 24-48 timer efter operationen for at hjælpe med at navigere i RT-kateteret og for at måle graden af ​​koagelevakuering. For at vejlede antallet af gennemløb af RT-kateteret kan en CT-scanning på bordet være nødvendig intraoperativt. I alt svarer den ekstra strålingsdosis til cirka 4 milliSieverts (mSv), svarende til cirka 1,5 års baggrundsstråling. Set i forhold til de potentielle fordele ved RT er dette ikke overdrevent.

Patienter, der er egnede til RT og opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne, vil på grund af deres tilstand ikke kunne give informeret samtykke. Karakteren af ​​den patologi, der undersøges, betyder, at et forsøg med en ny behandling ikke først kan udføres hos patienter, der er i stand til at give deres eget samtykke. Efterforskerne vil henvende sig til familie, slægtninge og venner for at diskutere patienters udtrykte ønsker om at deltage i forskning og fortsætte med tilmeldingen, hvis de konsulterede er enige.

Mål

• For at bestemme gennemførligheden og effektiviteten af ​​rheolytisk trombektomi til evakuering af intraventrikulær blødning, målt ved computertomografi-baseret volumetrisk analyse
• At vurdere sikkerheden ved at bruge RT ved intraventrikulær blødning hos voksne

Studere design

Resumé af design Prospektivt kohortestudie på et enkelt center af 20 patienter med IVH behandlet med RT

Studiecentre

Dette er en enkeltcenterundersøgelse, der skal udføres på:

Addenbrooke's Hospital Cambridge Universitetshospitaler NHS Foundation Trust Hills Road Cambridge CB2 0QQ

Prøvestørrelse Antal deltagere 20 patienter

Bestemmelse af prøvestørrelse Ud fra efterforskernes tidligere erfaringer vil prøvestørrelsen være tilstrækkelig til en pilotundersøgelse til at evaluere gennemførligheden og sikkerheden af ​​RT i IVH.

Studievarighed Rekruttering forventes at tage op til 24 måneder.

Endepunkter Primært endepunkt Clearance af intraventrikulært blod målt på computertomografi

Sekundære endepunkter

• Tilstedeværelse af ependymale celler og/eller neurale vævsceller i spildevand opsamlet under drift
• 14 dages overlevelse
• Ændret Rankin Score efter 6 måneder
• Varighed af ekstern ventrikulær dræning
• Permanent CSF-omledning (dvs. shunt)
• Intra- eller postoperativ genblødning
• Kulturbevist infektion (meningitis/ventriculitis)

Studiedeltagere Overordnet beskrivelse af deltagere Voksne patienter indlagt i koma med svær intraventrikulær blødning, der kræver ekstern ventrikulær dræning

Patienttilbagetrækning Patienter eller deres udpegede konsulterede kan til enhver tid trække sig ud af undersøgelsen.

Patienter vil blive trukket tilbage fra undersøgelsen efter baseline CT-angiografi, hvis der påvises en aneurisme, der menes at have forårsaget IVH.

Patienter, der trækkes ud af undersøgelsen før RT, vil blive erstattet for at opnå en fuldstændig vurdering af gennemførlighed og sikkerhed kan foretages.

Da undersøgelsen involverer en engangsintervention, forventes det ikke, at patienter vil blive trukket tilbage fra opfølgning efter RT, medmindre de eller deres udpegede konsulte anmoder om det.

Definition af slutningen af ​​undersøgelsen Undersøgelsen vil blive afsluttet ved afslutning af rekruttering og 6-måneders opfølgning af 20 patienter.