Trombektomia reolityczna w krwotoku dokomorowym u dorosłych (rtIVH)

Krwotok śródkomorowy Około 30% przypadków samoistnego krwotoku śródczaszkowego lub ciężkiego urazu głowy jest powikłanych krwotokiem dokomorowym (IVH). Zazwyczaj IVH wynika z rozszerzenia głębokiego krwotoku śródmózgowego (ICH) lub tętniaka krwotoku podpajęczynówkowego (SAH), chociaż u jednej trzeciej pacjentów pierwotne IVH może być ograniczone wyłącznie do układu komorowego. W przypadku braku dających się wykazać nieprawidłowości angiograficznych IVH zwykle wiąże się z zaburzeniami krzepnięcia lub czynnikami ryzyka naczyniowego, takimi jak nadciśnienie, cukrzyca i palenie.

Zarówno badania eksperymentalne, jak i kliniczne wyraźnie wykazały niezależny wpływ objętości krwotoku na zgon i niepełnosprawność z powodu IVH. U zwierząt wstrzyknięcie krwi do komory bocznej powoduje zależny od dawki wzrost ryzyka zgonu, a wczesna tromboliza symulowanej IVH zmniejsza nasilenie deficytu neurologicznego. W retrospektywnych doniesieniach o szeregu pacjentów z krwotokiem śródmózgowym współistniejące IVH konsekwentnie pojawia się jako czynnik ryzyka większej śmiertelności i złego wyniku czynnościowego. Podobnie, wieloczynnikowe analizy danych z prospektywnych, randomizowanych, kontrolowanych badań STICH i FAST dotyczących leczenia ICH dostarczyły rozstrzygających dowodów na to, że obecność i objętość IVH jest istotnym niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności i zachorowalności.

W głównych skutkach IVH pośredniczy nadciśnienie wewnątrzczaszkowe i indukcja stanu zapalnego z obrzękiem istoty białej okołokomorowej i struktur ciemnoszarych. Krew w komorach blokuje szlaki płynu mózgowo-rdzeniowego, co skutkuje sekwencją wodogłowia, ostrym wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP), zmniejszeniem perfuzji mózgowej, z ryzykiem niedokrwienia i potencjalną przepukliną pnia mózgu. Ekspozycja wyściółki wyściółki na działanie krwi inicjuje kaskadę zapalną i naciek leukocytów do sąsiedniego mózgu, z wynikającym z tego uszkodzeniem tkanki, miejscowym obrzękiem i ostatecznie uogólnionym obrzękiem mózgu. Późne skutki IVH obejmują bliznowacenie komór i niedrożność wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego przez produkty rozpadu krwi, co zwykle skutkuje przewlekłym wodogłowiem wymagającym stałego przekierowania płynu mózgowo-rdzeniowego (przetoki).

Obecne postępowanie w przypadku krwotoku dokomorowego Szybki początek szkodliwych skutków IVH uzasadnia wczesną interwencję w celu złagodzenia wodogłowia i podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz zmniejszenia obciążenia krwią i wynikającego z tego stanu zapalnego i obrzęku. W większości ośrodków neurochirurgicznych dominującym paradygmatem leczenia jest wprowadzenie cewnika komorowego i zewnętrzny drenaż w celu odwrócenia płynu mózgowo-rdzeniowego i zmniejszenia ICP, chociaż może to mieć ograniczoną skuteczność w przypadku dużego IVH, ponieważ rozszerzenie i zniekształcenie komory przez krwiak odgrywa większą rolę w wywieraniu ciśnienie mechaniczne niż zatkany płyn mózgowo-rdzeniowy. Cewniki komorowe również często blokują się krwią, co wymaga ponownej operacji wymiany. Co więcej, ten sposób leczenia nie eliminuje skutków zapalnych samego krwiaka, który może utrzymywać się przez kilka dni lub tygodni, zanim nastąpi całkowite ponowne wchłonięcie. Wlewy urokinazy lub rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu przez zewnętrzny dren w celu przyspieszenia lizy skrzepu okazały się obiecujące, jednak efekt nie jest natychmiastowy i wymagane są seryjne zabiegi, z których każdy wiąże się z ryzykiem infekcji i ponownego krwawienia. Kilku autorów opisało przezkorowe lub endoskopowe chirurgiczne usuwanie skrzepu, ale takie metody są trudne technicznie, mają ograniczoną skuteczność pod względem objętości usuniętego krwiaka i nie są wykonalne w sytuacji nagłej.

Trombektomia reolityczna Trombektomia reolityczna (RT) obejmuje cewnik wewnątrznaczyniowy o podwójnym świetle, który dostarcza wiele szybkich, wstecznych strumieni wody w celu wytworzenia hydrodynamicznego wiru recyrkulacyjnego, który zatrzymuje i mechanicznie rozbija przylegającą skrzeplinę, a powstałe zanieczyszczenia są usuwane przez ciągły kanał aspiracji. Badania bezpieczeństwa wykazały, że technika ta powoduje minimalne obnażenie śródbłonka naczyniowego bez różnicy w stopniu uszkodzenia naczynia w porównaniu z tradycyjną trombektomią balonową. Klinicznie RT stosowano głównie do wewnątrznaczyniowej ekstrakcji ostrej skrzepliny w tętnicach wieńcowych, a wyniki dużych badań z randomizacją wskazują na korzystny profil bezpieczeństwa. RT jest również z powodzeniem stosowana w leczeniu zakrzepicy wewnątrzczaszkowej zatoki opony twardej, ostrej niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz w rekanalizacji zablokowanych syntetycznych przeszczepów naczyniowych.

Te atrakcyjne cechy RT sugerują, że może ona oferować znaczące korzyści w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem IVH w zakresie szybkiego usuwania skrzepu z komory w ramach jednej procedury, przy jednoczesnym powodowaniu minimalnego urazu wyściółki wyściółki i mózgu. To badanie oceni wykonalność, bezpieczeństwo i skuteczność terapii RT dla dorosłych IVH.

Uzasadnienie Istnieje niezaspokojona potrzeba interwencji ukierunkowanych na wczesne usuwanie skrzepów po IVH. RT okazała się skuteczna i bezpieczna w trombektomii wewnątrznaczyniowej, a jej cechy sugerują, że może odnieść podobny sukces w leczeniu IVH. Wskazane jest przeprowadzenie badania pilotażowego w celu ustalenia wykonalności i bezpieczeństwa jako wstępu do większych badań klinicznych.

Względy etyczne Pacjenci biorący udział w tym badaniu będą cierpieć z powodu poważnego krwotoku śródczaszkowego z niewielkimi szansami na korzystny powrót do zdrowia neurologicznego, nawet przy maksymalnym leczeniu prądem. W tej sytuacji potencjalne korzyści z RT przewyższają przewidywalne ryzyko i ogólnie przemawiają za zaoferowaniem pacjentom interwencji badawczej.

Pacjenci włączeni do badania otrzymają dodatkowe tomografię komputerową (CT) z użyciem promieniowania jonizującego. Skany te wykluczą pewne przyczyny krwotoku (tętniaka), które wykluczałyby bezpieczne podawanie terapii RT. Rozpoznanie tętniaka przyniosłoby jednak znaczną korzyść pacjentowi w określeniu dalszego postępowania klinicznego. Tomografia komputerowa STEALTH zostanie wykonana przed operacją i 24-48 godzin po operacji, aby ułatwić poruszanie się po cewniku RT i zmierzyć stopień usunięcia skrzepu. Aby ustalić liczbę przejść cewnika RT, śródoperacyjne może być konieczne wykonanie tomografii komputerowej na stole. W sumie dodatkowa dawka promieniowania równa się około 4 milisiwertom (mSv), co odpowiada około 1,5 roku promieniowania tła. W porównaniu z potencjalnymi korzyściami płynącymi z RT nie jest to przesada.

Pacjenci kwalifikujący się do RT i spełniający kryteria włączenia i wyłączenia ze względu na swój stan nie będą mogli wyrazić świadomej zgody. Charakter badanej patologii sprawia, że ​​próba nowego leczenia nie może być najpierw przeprowadzona na pacjentach zdolnych do wyrażenia własnej zgody. Badacze zwrócą się do rodziny, krewnych i przyjaciół, aby omówić wyrażone przez pacjentów życzenia dotyczące udziału w badaniu i przystąpią do rejestracji, jeśli konsultanci wyrażą na to zgodę.

Cele

• Określenie wykonalności i skuteczności trombektomii reolitycznej w usuwaniu krwotoku śródkomorowego, mierzonej za pomocą analizy wolumetrycznej opartej na tomografii komputerowej
• Ocena bezpieczeństwa stosowania RT w krwotoku dokomorowym u dorosłych

Projekt badania

Podsumowanie projektu Jednoośrodkowe prospektywne badanie kohortowe 20 pacjentów z IVH leczonych RT

Centra nauki

Jest to jednoośrodkowe badanie, które zostanie przeprowadzone w:

Addenbrooke's Hospital Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust Hills Road Cambridge CB2 0QQ

Wielkość próby Liczba uczestników 20 pacjentów

Określenie wielkości próby Na podstawie wcześniejszych doświadczeń badaczy wielkość próby będzie wystarczająca do badania pilotażowego w celu oceny wykonalności i bezpieczeństwa RT w IVH.

Czas trwania studiów Oczekuje się, że rekrutacja potrwa do 24 miesięcy.

Punkty końcowe Pierwszorzędowy punkt końcowy Klirens krwi śródkomorowej mierzony w tomografii komputerowej

drugorzędowe punkty końcowe

• Obecność komórek wyściółki i/lub komórek tkanki nerwowej w ściekach zebranych podczas eksploatacji
• 14-dniowe przeżycie
• Zmodyfikowana ocena Rankina po 6 miesiącach
• Czas trwania zewnętrznego drenażu komorowego
• Stałe przekierowanie płynu mózgowo-rdzeniowego (tj. bocznica)
• Ponowne krwawienie śród- lub pooperacyjne
• Infekcja potwierdzona kulturą (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych/zapalenie komór)

Uczestnicy badania Ogólny opis uczestników Dorośli pacjenci przyjęci w stanie śpiączki z ciężkim krwotokiem dokomorowym wymagającym zewnętrznego drenażu komór

Wycofanie się pacjenta Pacjenci lub wyznaczony przez nich konsultant mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie.

Pacjenci zostaną wycofani z badania po wyjściowej angiografii CT, jeśli zostanie wykryty tętniak, który prawdopodobnie spowodował IVH.

Pacjenci wycofani z badania przed RT zostaną zastąpieni, aby zapewnić pełną ocenę wykonalności i bezpieczeństwa.

Biorąc pod uwagę, że badanie obejmuje jednorazową interwencję, nie przewiduje się wycofania pacjentów z obserwacji po RT, chyba że poproszą o to sami lub wyznaczony przez nich konsultant.

Definicja zakończenia badania Badanie zostanie zakończone po zakończeniu rekrutacji i 6-miesięcznej obserwacji 20 pacjentów.