Hodnocení asociace mezi dnem a časem přijetí do intenzivní péče a akutním výsledkem nemocnice

1. Objektivní

   Provést analýzu databáze Case Mix Program za účelem vyhodnocení vztahu mezi dnem a časem přijetí do intenzivní péče a akutním výsledkem hospitalizace u neplánovaných přijetí do National Health Service pro dospělé, na jednotky všeobecné intenzivní péče v Anglii, Walesu a Severním Irsku.

2. Vystavení

   Primární proměnnou expozice bude den a čas přijetí na jednotku intenzivní péče s rozdělením týdne na 14 časových úseků: pondělí 08:00-17:59; pondělí 18:00-úterý 07:59; úterý 08:00-17:59 atd.

   Souhrnné tabulky budou sbaleny do následujících kategorií:

   • Den v týdnu: pondělí-pátek 08:00-17:59
   • Víkendový den: sobota-neděle 08:00-17:59
   • Noc ve všední dny: pondělí až pátek 18:00–7:59 následujícího dne
   • Víkendová noc: sobota-neděle 18:00-07:59 následujícího dne

3. Výsledek

   Primárním výsledkem bude akutní nemocniční mortalita, definovaná jako úmrtí před konečným propuštěním z akutní nemocnice.

4. Klíčové zmatky

   Klíčové potenciální zmatky, které je třeba v analýze upravit, jsou:

   • Stáří
   • Těžké stavy v anamnéze
   • Předchozí závislost
   • Počet dní od přijetí do nemocnice po přijetí na jednotku intenzivní péče
   • Místo před přijetím
   • Kardiopulmonální resuscitace (KPR) do 24 hodin před přijetím do intenzivní péče
   • Primární důvod přijetí do intenzivní péče
   • Akutní závažnost onemocnění – Fyziologické skóre Národního kontrolního a výzkumného centra intenzivní péče (ICNARC).

   Věk bude definován jako věk v celých letech v době přijetí na jednotku intenzivní péče a bude zahrnut do modelu jako lineární člen.

   Závažné stavy v anamnéze budou definovány podle metodiky APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) a musí být zřejmé a zdokumentované během šesti měsíců před přijetím na jednotku intenzivní péče. Podmínky budou rozděleny do sedmi binárních kovariát:

   • Závažné kardiovaskulární onemocnění – únava, klaudikace, dušnost nebo angina v klidu (funkční třída IV New York Heart Association)
   • Těžké respirační onemocnění - dušnost s lehkou aktivitou v důsledku plicního onemocnění nebo domácí ventilace
   • Konečné stadium renálního selhání – nutnost chronické renální substituční terapie u ireverzibilního renálního onemocnění
   • Těžké onemocnění jater – biopsií prokázaná cirhóza, portální hypertenze nebo jaterní encefalopatie
   • Hematologická malignita - akutní nebo chronická myeloidní/lymfocytární leukémie, mnohočetný myelom nebo lymfom
   • Metastatické onemocnění – vzdálené metastázy dokumentované operací, zobrazením nebo biopsií
   • Imunokompromis - radioterapie, chemoterapie, denní vysoké dávky steroidů, HIV/AIDS nebo vrozený imuno-humorální nebo buněčný stav imunitní nedostatečnosti

   Předchozí závislost bude posuzována na základě schopnosti vykonávat obvyklé denní činnosti (např. koupání, oblékání, chození na toaletu, vstávání/vstávání z postele/křesla, kontinence a jídlo) během dvou týdnů před přijetím do akutní nemocnice a před vypuknutím akutního onemocnění, kategorizované jako:

   • Dokáže žít bez pomoci při každodenních činnostech
   • Nějaká (menší/větší) pomoc s každodenními činnostmi
   • Totální pomoc při všech každodenních činnostech

   Počet dní od akutního přijetí do nemocnice po přijetí na jednotku intenzivní péče bude kategorizován jako 0 dní (tj. přijetí na jednotku intenzivní péče ve stejný kalendářní den jako přijetí do nemocnice), 1 den, 2 dny, 3-7 dní nebo 8 a více dní.

   Místo před přijetím na jednotku intenzivní péče bude kategorizováno jako:

   • Pohotovost/není v nemocnici
   • Divadlo (pohotovostní/neodkladná chirurgie)
   • Oddělení, porodnická oblast nebo oblast střední péče Pacienti přijatí z přechodné oblasti (např. zobrazování, oblast specializovaného ošetření, zotavení) budou zařazeni do kategorie podle jejich předchozího umístění.

   KPR během 24 hodin před přijetím do kritické péče bude definována jako přijetí vnitřní nebo vnější srdeční masáže (s defibrilací nebo bez defibrilace) a bude kategorizována jako nemocniční (podávaná nemocničním resuscitačním týmem nebo ekvivalentem), mimo nemocnici. -nemocnice nebo žádná KPR.

   Primární důvod přijetí na jednotku intenzivní péče bude zaznamenáván pomocí kódovací metody ICNARC, hierarchické kódovací metody speciálně navržené pro zaznamenávání důvodů přijetí do intenzivní péče. U popisných tabulek bude primární důvod přijetí kategorizován podle tělesného systému (respirační, kardiovaskulární, gastrointestinální, neurologický, genitourinární, endokrinní nebo muskuloskeletální/dermatologický). Pro modelování bude primární důvod přijetí kategorizován podle tělesného systému a patologicko-fyziologického procesu (např. respirační infekce), s kategoriemi obsahujícími méně než 100 přijetí dohromady na úrovni tělesného systému.

   Akutní závažnost onemocnění bude hodnocena pomocí ICNARC Physiology Score na základě nejvyšších/nejnižších hodnot 12 fyziologických parametrů během prvních 24 hodin po přijetí na jednotku intenzivní péče. Skóre APACHE II bude také uváděno jako deskriptor závažnosti onemocnění, ale nebude zahrnuto do modelování kvůli kolinearitě s věkem, minulou lékařskou anamnézou a fyziologií.

   Zpožděný příjem na jednotku intenzivní péče (definovaný jako zpoždění nejméně jedné hodiny mezi zdokumentovaným rozhodnutím o přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče a skutečným přijetím a dále podkategorizovaný jako zpoždění o více než 4 hodiny oproti až 4 hodin) bude zkoumán jako potenciální zprostředkovatel vlivu dne/času přijetí na výsledek.

5. Manipulace s chybějícími daty

   Z předchozích analýz této vysoce kvalitní klinické databáze se očekává, že úrovně chybějících dat budou velmi nízké. Pacienti postrádající primární výsledek nebo klíčové faktory (věk, místo před přijetím, primární důvod přijetí) budou proto z analýzy vyloučeni. U pacientů, kterým chybí další binární/kategoriální zmatení/mediátoři, se bude předpokládat, že patří do kategorie s nejnižším rizikem (tj. žádné závažné stavy v anamnéze, žádná pomoc při každodenních činnostech, žádná KPR, žádné zpoždění). Podle standardních přístupů budou chybějící fyziologické parametry považovány za normální a budou jim přiděleny nulové body ve fyziologickém skóre ICNARC (kromě pacientů postrádajících veškerou fyziologii, kteří budou vyloučeni).

6. Analýza

Vývojový diagram zařazení do studie

Počet vstupů podle dne/času vstupu (kategorie 1 hodiny)

Počet přijetí podle dne/času přijetí (14 kategorií použitých v analýze)

Charakteristika zahrnutých pacientů podle širokých kategorií dne/času přijetí:

• Věkový průměr (SD)
• Pohlaví n (%)
• Závažné stavy v anamnéze (kardiovaskulární, respirační, ledvinové, jaterní, hematologické malignity, metastatické onemocnění, imunosuprese) n (%)
• Předchozí závislost (žádná/částečná/celková pomoc s každodenními činnostmi) n (%)
• Počet dní od přijetí do nemocnice po přijetí na jednotku intenzivní péče (0, 1, 2, 3-7, >7) n (%)
• Místo před přijetím do intenzivní péče (ED/není v nemocnici, v divadle, na oddělení/intermediární péče) n (%)
• Zpožděný příjem do intenzivní péče (bez zpoždění, do 4 hodin, >4 hodiny) n (%)
• Medián trvání zpoždění (hodiny) (IQR)
• KPR do 24 hodin před přijetím do intenzivní péče (ne, v nemocnici, mimo nemocnici) n (%)
• Primární důvod přijetí do intenzivní péče (tělesný systém) n (%)
• Střední fyziologické skóre ICNARC (SD)
• Střední skóre APACHE II (SD)
• Výsledek jednotky intenzivní péče n (%)
• Délka pobytu na jednotce intenzivní péče stratifikovaná podle mediánu výsledku (IQR)
• Akutní výsledek v nemocnici n (%)
• Akutní délka hospitalizace stratifikovaná podle mediánu výsledku (IQR)

Logistické regresní modelování, uváděné jako poměry šancí s 95% intervaly spolehlivosti. Na výsledek akutní nemocniční úmrtnosti budou přizpůsobeny tři víceúrovňové logistické regresní modely (každý zahrnuje náhodný efekt jednotky intenzivní péče):

1. Neupravený model s jedinou proměnnou dne/času přijetí (8hodinové kategorie)

2. Upraveno pro následující další kovariáty:

   • věk (lineární)
   • Těžké stavy v anamnéze (binární)
   • Předchozí závislost (kategorická)
   • Počet dní od přijetí do nemocnice po přijetí na jednotku intenzivní péče (kategoricky)
   • Místo před přijetím (kategorie)
   • KPR před přijetím (kategorické)
   • Primární důvod přijetí (kategorický: tělesný systém a patologicko-fyziologický proces)
   • Fyziologické skóre ICNARC (lineární)
3. Včetně další kovariance opožděného přijetí (bez zpoždění, zpoždění až 4 hodiny, zpoždění > 4 hodiny) k vyhodnocení zprostředkování účinku dne/času přijetí

Na každém modelu budou provedeny následující testy hypotéz:

• Globální vliv dne/času přijetí (test homogenity)
• Srovnání víkendu (so 08:00-Po 07:59) a všedního dne (Po 08:00-So 07:59)
• Porovnání noci (18:00-07:59) a dne (08:00-17:59)
• Srovnání víkendového dne (So-Ne 08:00-17:59) oproti všedním dnem (Po-Pá 08:00-17:59)
• Srovnání víkendové noci (So-Ne 18:00-07:59 následujícího dne) a noci ve všední den (Po-Pá 18:00-07:59 následujícího dne)

Mezní předpokládaná úmrtnost po odhadu držící všechny ostatní kovariáty na hodnotách pozorovaných v souboru dat (a nulový náhodný účinek) bude hlášena podle dne/času přijetí (14 kategorií)