Ocena związku między dniem i godziną przyjęcia na oddział intensywnej terapii a ostrymi wynikami leczenia szpitalnego

1. Cel

   Przeprowadzenie analizy bazy danych programu Case Mix w celu oceny związku między dniem i godziną przyjęcia na intensywną terapię a ostrymi wynikami szpitalnymi w przypadku nieplanowanych przyjęć do dorosłych, ogólnych oddziałów intensywnej opieki National Health Service w Anglii, Walii i Irlandii Północnej.

2. Narażenie

   Główną zmienną ekspozycji będzie dzień i godzina przyjęcia na oddział intensywnej terapii, dzieląc tydzień na 14 przedziałów czasowych: poniedziałek 08:00-17:59; poniedziałek 18:00-wtorek 07:59; wtorek 08:00-17:59 itd.

   W przypadku tabel podsumowań zostaną one podzielone na następujące kategorie:

   • W dni powszednie w ciągu dnia: poniedziałek-piątek 08:00-17:59
   • Weekend dzienny: sobota-niedziela 08:00-17:59
   • Noc w dni powszednie: poniedziałek-piątek 18:00-07:59 następnego dnia
   • Noc weekendowa: sobota-niedziela 18:00-07:59 następnego dnia

3. Wynik

   Głównym rezultatem będzie ostra śmiertelność szpitalna, zdefiniowana jako śmierć przed ostatecznym wypisaniem ze szpitala.

4. Kluczowe zamieszanie

   Kluczowymi potencjalnymi czynnikami zakłócającymi, które należy uwzględnić w analizie, są:

   • Wiek
   • Ciężkie stany w przeszłości medycznej
   • Wcześniejsza zależność
   • Liczba dni od przyjęcia do szpitala do przyjęcia na oddział intensywnej terapii
   • Lokalizacja przed przyjęciem
   • Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) w ciągu 24 godzin przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii
   • Podstawowy powód przyjęcia na oddział intensywnej terapii
   • Ostra ciężkość choroby — Intensywnej Terapii National Audit & Research Center (ICNARC) Physiology Score

   Wiek będzie zdefiniowany jako wiek w pełnych latach w momencie przyjęcia na oddział intensywnej terapii i zostanie włączony do modelu jako wyraz liniowy.

   Ciężkie stany chorobowe w przeszłości zostaną określone zgodnie z metodologią Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II i muszą być widoczne i udokumentowane w ciągu sześciu miesięcy przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii. Warunki zostaną podzielone na siedem współzmiennych binarnych:

   • Ciężka choroba sercowo-naczyniowa - zmęczenie, chromanie, duszność lub spoczynkowa dusznica bolesna (IV klasa czynnościowa wg New York Heart Association)
   • Ciężka choroba układu oddechowego - duszność z lekką aktywnością spowodowana chorobą płuc lub wentylacją domową
   • Schyłkowa niewydolność nerek – konieczność przewlekłej terapii nerkozastępczej nieodwracalnej choroby nerek
   • Ciężka choroba wątroby - marskość potwierdzona biopsją, nadciśnienie wrotne lub encefalopatia wątrobowa
   • Nowotwór układu krwiotwórczego — ostra lub przewlekła białaczka szpikowa/limfocytowa, szpiczak mnogi lub chłoniak
   • Choroba przerzutowa - odległe przerzuty udokumentowane chirurgicznie, obrazowo lub biopsją
   • Obniżenie odporności - radioterapia, chemioterapia, codzienne duże dawki sterydów, HIV/AIDS lub wrodzony stan niedoboru odporności humoralnej lub komórkowej

   Wcześniejsza zależność zostanie oceniona na podstawie zdolności do wykonywania zwykłych codziennych czynności (np. kąpanie, ubieranie się, chodzenie do toalety, kładzenie się/wychodzenie z łóżka/krzesła, wstrzemięźliwość i jedzenie) w ciągu dwóch tygodni przed przyjęciem do szpitala i przed wystąpieniem ostrej choroby, sklasyfikowane jako:

   • Zdolny do życia bez pomocy w codziennych czynnościach
   • Pewna (mniejsza/większa) pomoc w codziennych czynnościach
   • Całkowita pomoc we wszystkich codziennych czynnościach

   Liczba dni od przyjęcia do szpitala w stanie ostrym do przyjęcia na oddział intensywnej terapii zostanie sklasyfikowana jako 0 dni (tj. przyjęcie na oddział intensywnej terapii w tym samym dniu kalendarzowym co przyjęcie do szpitala), 1 dzień, 2 dni, 3-7 dni lub 8 lub więcej dni.

   Lokalizacja przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii zostanie sklasyfikowana jako:

   • Oddział ratunkowy/nie w szpitalu
   • Teatr (awaryjna / pilna operacja)
   • Oddział, oddział położniczy lub oddział opieki pośredniej Pacjenci przyjmowani z obszaru przejściowego (np. obrazowanie, obszar leczenia specjalistycznego, rekonwalescencja) zostaną przypisane do kategorii zgodnie z ich poprzednią lokalizacją.

   Resuscytacja krążeniowo-oddechowa w ciągu 24 godzin przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii zostanie zdefiniowana jako wykonanie wewnętrznego lub zewnętrznego masażu serca (z defibrylacją lub bez) i zostanie sklasyfikowana jako wewnątrzszpitalna (prowadzona przez wewnątrzszpitalny zespół resuscytacyjny lub odpowiednik), poza -szpital lub brak resuscytacji.

   Główny powód przyjęcia na oddział intensywnej terapii zostanie odnotowany przy użyciu metody kodowania ICNARC, hierarchicznej metody kodowania zaprojektowanej specjalnie do rejestrowania powodów przyjęcia na oddział intensywnej opieki. W tabelach opisowych główny powód przyjęcia zostanie sklasyfikowany według układu organizmu (układ oddechowy, sercowo-naczyniowy, żołądkowo-jelitowy, neurologiczny, moczowo-płciowy, hormonalny lub mięśniowo-szkieletowy/dermatologiczny). Na potrzeby modelowania główny powód przyjęcia zostanie sklasyfikowany zgodnie z układem ciała i procesem patologicznym/fizjologicznym (np. infekcja dróg oddechowych), z kategoriami zawierającymi mniej niż 100 przyjęć łącznie na poziomie układu organizmu.

   Ostra ciężkość choroby zostanie oceniona za pomocą ICNARC Physiology Score w oparciu o najwyższe/najniższe wartości 12 parametrów fizjologicznych w ciągu pierwszych 24 godzin po przyjęciu na oddział intensywnej terapii. Wynik APACHE II zostanie również przedstawiony jako deskryptor ciężkości choroby, ale nie zostanie uwzględniony w modelowaniu ze względu na współliniowość z wiekiem, historią medyczną i fizjologią w przeszłości.

   Opóźnione przyjęcie na oddział intensywnej terapii (zdefiniowane jako opóźnienie o co najmniej jedną godzinę między udokumentowaną decyzją o przyjęciu pacjenta na oddział intensywnej terapii a faktycznym przyjęciem, dalej podzielone na podkategorie jako opóźnienie o ponad 4 godziny w porównaniu z opóźnieniem do 4 godzin) godziny) zostaną zbadane jako potencjalny mediator wpływu dnia/godziny przyjęcia na wynik.

5. Postępowanie z brakującymi danymi

   Z poprzednich analiz tej wysokiej jakości klinicznej bazy danych wynika, że ​​poziom brakujących danych będzie bardzo niski. Pacjenci, którym brakuje głównego wyniku lub kluczowych czynników zakłócających (wiek, lokalizacja przed przyjęciem, główny powód przyjęcia) zostaną zatem wykluczeni z analizy. Zakłada się, że pacjenci, którym brakuje innych binarnych/kategorycznych czynników zakłócających/mediatorów, należą do najniższej kategorii ryzyka (tj. brak ciężkich schorzeń w przeszłości, brak pomocy w codziennych czynnościach, brak resuscytacji, brak opóźnień). Zgodnie ze standardowymi podejściami, brakujące parametry fizjologiczne zostaną uznane za normalne i przypisane zero punktów w ICNARC Physiology Score (z wyjątkiem pacjentów, którym brakuje wszystkich parametrów fizjologicznych, którzy zostaną wykluczeni).

6. Analiza

Schemat blokowy włączenia do badania

Liczba przyjęć według dnia/godziny przyjęć (kategorie 1-godzinne)

Liczba przyjęć według dnia/godziny przyjęć (14 kategorii wykorzystanych w analizie)

Charakterystyka włączonych pacjentów według szerokich kategorii dnia/godziny przyjęcia:

• Średnia wieku (SD)
• Płeć n (%)
• Ciężkie stany w przeszłości (układ sercowo-naczyniowy, układ oddechowy, nerki, wątroba, nowotwór układu krwiotwórczego, choroba przerzutowa, immunosupresja) n (%)
• Wcześniejsza niesamodzielność (brak/częściowa/całkowita pomoc w codziennych czynnościach) n (%)
• Liczba dni od przyjęcia do szpitala do przyjęcia na oddział intensywnej terapii (0, 1, 2, 3-7, >7) n (%)
• Lokalizacja przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii (SOR/poza szpitalem, teatrem, oddziałem/opieka pośrednia) n (%)
• Opóźnione przyjęcie na oddział intensywnej terapii (bez opóźnienia, do 4 godzin, >4 godziny) n (%)
• Mediana czasu trwania opóźnienia (godziny) (IQR)
• RKO w ciągu 24 godzin przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii (nie, w szpitalu, poza szpitalem) n (%)
• Pierwotna przyczyna przyjęcia na oddział intensywnej terapii (układ organizmu) n (%)
• Średni wynik fizjologiczny ICNARC (SD)
• APACHE II Średni wynik (SD)
• Wynik na oddziale intensywnej terapii n (%)
• Długość pobytu na oddziale intensywnej terapii w podziale na medianę wyniku (IQR)
• Ostry wynik szpitalny n (%)
• Długość pobytu w szpitalu w ostrym trybie stratyfikowana według mediany wyników (IQR)

Modelowanie regresji logistycznej, przedstawione jako iloraz szans z 95% przedziałami ufności. Trzy wielopoziomowe modele regresji logistycznej zostaną dopasowane do wyniku ostrej śmiertelności szpitalnej (każdy z uwzględnieniem losowego efektu oddziału intensywnej opieki):

1. Model nieskorygowany z pojedynczą współzmienną dnia/godziny przyjęcia (kategorie 8-godzinne)

2. Skorygowane o następujące dodatkowe współzmienne:

   • Wiek (liniowy)
   • Ciężkie stany w przeszłości medycznej (binarnie)
   • Wcześniejsza zależność (kategoryczna)
   • Liczba dni od przyjęcia do szpitala do przyjęcia na oddział intensywnej terapii (kategorycznie)
   • Lokalizacja przed przyjęciem (kategorycznie)
   • RKO przed przyjęciem (kategoryczne)
   • Pierwotny powód przyjęcia (kategoryczny: układ organizmu i proces patologiczny/fizjologiczny)
   • Wynik fizjologiczny ICNARC (liniowy)
3. W tym dodatkowa współzmienna opóźnionego przyjęcia (brak opóźnienia, opóźnienie do 4 godzin, opóźnienie >4 godzin) w celu oceny mediacji wpływu dnia/godziny przyjęcia

Na każdym modelu zostaną przeprowadzone następujące testy hipotez:

• Globalny wpływ dnia/godziny przyjęcia (test jednorodności)
• Porównanie weekendu (sobota 08:00-poniedziałek 07:59) z dniem powszednim (poniedziałek 08:00-sobota 07:59)
• Porównanie nocy (18:00-07:59) i dnia (08:00-17:59)
• Porównanie pory dnia w weekendy (sobota-niedziela 08:00-17:59) z porą dnia w dni powszednie (poniedziałek-piątek 08:00-17:59)
• Porównanie nocy weekendowej (sobota-niedziela 18:00-07:59 następnego dnia) z nocą w dni powszednie (poniedziałek-piątek 18:00-07:59 następnego dnia)

Krańcowa przewidywana śmiertelność po oszacowaniu, utrzymująca wszystkie inne zmienne towarzyszące na wartości obserwowane w zbiorze danych (i zerowy efekt losowy), zostanie zgłoszona według dnia/godziny przyjęcia (14 kategorii)