Valutazione dell'associazione tra giorno e ora di ricovero in terapia intensiva e esito ospedaliero acuto

1. Obbiettivo

   Condurre un'analisi del database del programma Case Mix per valutare l'associazione tra il giorno e l'ora del ricovero in terapia intensiva e l'esito ospedaliero acuto per i ricoveri non pianificati presso le unità di terapia intensiva generale per adulti del Servizio Sanitario Nazionale in Inghilterra, Galles e Irlanda del Nord.

2. Esposizione

   La variabile primaria di esposizione sarà il giorno e l'ora di ricovero in terapia intensiva, suddividendo la settimana in 14 fasce orarie: lunedì 08:00-17:59; lunedì 18:00-martedì 07:59; Martedì 08:00-17:59, ecc.

   Per le tabelle di riepilogo, queste verranno compresse nelle seguenti categorie:

   • Giorno feriale: lunedì-venerdì 08:00-17:59
   • Giorno del fine settimana: sabato-domenica 08:00-17:59
   • Notte nei giorni feriali: lunedì-venerdì 18:00-07:59 il giorno successivo
   • Notte del fine settimana: sabato-domenica 18:00-07:59 il giorno successivo

3. Risultato

   L'esito primario sarà la mortalità ospedaliera acuta, definita come la morte prima della dimissione definitiva dall'ospedale acuto.

4. Confondenti chiave

   I principali fattori confondenti da correggere nell'analisi sono:

   • Età
   • Condizioni gravi nella storia medica passata
   • Dipendenza precedente
   • Numero di giorni dal ricovero ospedaliero al ricovero in unità di terapia intensiva
   • Posizione prima del ricovero
   • Rianimazione cardiopolmonare (RCP) entro 24 ore prima del ricovero in terapia intensiva
   • Motivo principale per il ricovero in terapia intensiva
   • Gravità acuta della malattia - Punteggio di fisiologia del National Audit & Research Center (ICNARC) per terapia intensiva

   L'età sarà definita come l'età in anni interi al momento del ricovero in terapia intensiva e sarà inclusa nel modello come termine lineare.

   Le condizioni gravi nella storia medica passata saranno definite secondo la metodologia Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II e devono essere state evidenti e documentate nei sei mesi precedenti l'ammissione all'unità di terapia intensiva. Le condizioni saranno classificate in sette covariate binarie:

   • Grave malattia cardiovascolare - affaticamento, claudicatio, dispnea o angina a riposo (classe funzionale IV della New York Heart Association)
   • Grave malattia respiratoria - mancanza di respiro con attività leggera a causa di malattie polmonari o ventilazione domestica
   • Insufficienza renale allo stadio terminale - requisito per la terapia renale sostitutiva cronica per malattia renale irreversibile
   • Malattia epatica grave - cirrosi comprovata da biopsia, ipertensione portale o encefalopatia epatica
   • Neoplasie ematologiche - leucemia mieloide/linfocitica acuta o cronica, mieloma multiplo o linfoma
   • Malattia metastatica - metastasi a distanza documentate da chirurgia, imaging o biopsia
   • Immunocompromissione - radioterapia, chemioterapia, alte dosi giornaliere di steroidi, HIV/AIDS o stato di immunodeficienza congenita immuno-umorale o cellulare

   La precedente dipendenza sarà valutata in base alla capacità di svolgere le normali attività quotidiane (ad es. fare il bagno, vestirsi, andare in bagno, salire e scendere dal letto/sedia, continenza e mangiare) durante le due settimane precedenti il ​​ricovero in ospedale per malattie acute e prima dell'insorgenza della malattia acuta, classificate come:

   • In grado di vivere senza assistenza nelle attività quotidiane
   • Qualche (minore/maggiore) assistenza con le attività quotidiane
   • Assistenza totale in tutte le attività quotidiane

   Il numero di giorni dal ricovero in ospedale per acuti al ricovero in unità di terapia intensiva sarà classificato come 0 giorni (ad es. ricovero in terapia intensiva nello stesso giorno di calendario del ricovero in ospedale), 1 giorno, 2 giorni, 3-7 giorni o 8 o più giorni.

   La posizione prima del ricovero nell'unità di terapia intensiva sarà classificata come:

   • Pronto soccorso/non in ospedale
   • Teatro (chirurgia d'urgenza/urgente)
   • Reparto, area ostetrica o area di cure intermedie Pazienti ricoverati da un'area transitoria (es. imaging, area di trattamento specialistico, recupero) saranno assegnati a una categoria in base alla loro posizione precedente.

   La RCP entro 24 ore prima del ricovero in terapia intensiva sarà definita come ricezione di massaggio cardiaco interno o esterno (con o senza defibrillazione) e classificata come intraospedaliera (somministrata da un team di rianimazione ospedaliero o equivalente), fuori -ospedale o no CPR.

   Il motivo principale del ricovero nell'unità di terapia intensiva verrà registrato utilizzando il metodo di codifica ICNARC, un metodo di codifica gerarchico specificamente progettato per registrare i motivi del ricovero in terapia intensiva. Per le tabelle descrittive, il motivo principale del ricovero sarà classificato in base al sistema corporeo (respiratorio, cardiovascolare, gastrointestinale, neurologico, genitourinario, endocrino o muscoloscheletrico/dermatologico). Per la modellazione, il motivo principale del ricovero sarà classificato in base al sistema corporeo e al processo patologico/fisiologico (ad es. infezioni respiratorie), con categorie contenenti meno di 100 ricoveri combinati a livello di sistema corporeo.

   La gravità acuta della malattia sarà valutata utilizzando il punteggio di fisiologia dell'ICNARC basato sui valori più alti/bassi di 12 parametri fisiologici durante le prime 24 ore successive al ricovero nell'unità di terapia intensiva. Il punteggio APACHE II sarà riportato anche come descrittore della gravità della malattia ma non incluso nella modellazione a causa della collinearità con l'età, la storia medica passata e la fisiologia.

   Ricovero ritardato nell'unità di terapia intensiva (definito come un ritardo di almeno un'ora tra la decisione documentata di ricoverare un paziente nell'unità di terapia intensiva e l'effettivo ricovero, e ulteriormente sottocategorizzato come un ritardo di oltre 4 ore rispetto a un massimo di 4 ore ore) sarà esplorato come potenziale mediatore dell'effetto del giorno/ora del ricovero sull'esito.

5. Gestione dei dati mancanti

   Da precedenti analisi di questo database clinico di alta qualità, si prevede che i livelli di dati mancanti siano molto bassi. I pazienti che mancano dell'esito primario o dei fattori confondenti chiave (età, posizione prima del ricovero, motivo principale del ricovero) saranno quindi esclusi dall'analisi. I pazienti privi di altri fattori confondenti/mediatori binari/categorici saranno considerati nella categoria di rischio più bassa (ad es. nessuna condizione grave nell'anamnesi passata, nessuna assistenza nelle attività quotidiane, nessuna RCP, nessun ritardo). Seguendo gli approcci standard, i parametri fisiologici mancanti saranno considerati normali e verranno assegnati zero punti nel punteggio di fisiologia dell'ICNARC (ad eccezione dei pazienti privi di tutta la fisiologia, che saranno esclusi).

6. Analisi

Diagramma di flusso dell'inclusione nello studio

Numero di ingressi per giorno/ora di ingresso (categorie da 1 ora)

Numero di ricoveri per giorno/ora di ricovero (14 categorie utilizzate nell'analisi)

Caratteristiche dei pazienti inclusi per ampie categorie di giorno/ora di ricovero:

• Età media (SD)
• Sesso n (%)
• Condizioni gravi nella storia medica passata (cardiovascolare, respiratoria, renale, epatica, neoplasie ematologiche, malattia metastatica, immunosoppressione) n (%)
• Dipendenza precedente (nessuna/qualche/totale assistenza nelle attività quotidiane) n (%)
• Numero di giorni dal ricovero ospedaliero al ricovero in terapia intensiva (0, 1, 2, 3-7, >7) n (%)
• Posizione prima del ricovero in terapia intensiva (DE/non in ospedale, teatro, reparto/terapia intermedia) n (%)
• Ricovero ritardato in terapia intensiva (nessun ritardo, fino a 4 ore, >4 ore) n (%)
• Durata del ritardo (ore) mediana (IQR)
• RCP nelle 24 ore precedenti il ​​ricovero in terapia intensiva (no, in ospedale, fuori dall'ospedale) n (%)
• Motivo principale per il ricovero in terapia intensiva (sistema corporeo) n (%)
• Media del punteggio di fisiologia dell'ICNARC (DS)
• APACHE II Punteggio medio (DS)
• Risultato unità di terapia intensiva n (%)
• Durata della degenza in unità di terapia intensiva stratificata per mediana dei risultati (IQR)
• Esito ospedaliero acuto n (%)
• Durata della degenza ospedaliera per fasi acute stratificata per mediana dei risultati (IQR)

Modellazione della regressione logistica, riportata come odds ratio con intervalli di confidenza del 95%. Tre modelli di regressione logistica multilivello saranno adattati all'esito della mortalità ospedaliera acuta (ciascuno includendo un effetto casuale dell'unità di terapia intensiva):

1. Modello non aggiustato con un'unica covariata di giorno/ora di ricovero (categorie di 8 ore)

2. Aggiustato per le seguenti covariate aggiuntive:

   • Età (lineare)
   • Condizioni gravi nella storia medica passata (binario)
   • Dipendenza precedente (categorica)
   • Numero di giorni dal ricovero ospedaliero al ricovero in terapia intensiva (categorico)
   • Luogo prima del ricovero (categorico)
   • RCP prima del ricovero (categorico)
   • Motivo principale del ricovero (categorico: sistema corporeo e processo patologico/fisiologico)
   • Punteggio fisiologico ICNARC (lineare)
3. Includere un'ulteriore covariata di ricovero ritardato (nessun ritardo, ritardo fino a 4 ore, ritardo >4 ore) per valutare la mediazione dell'effetto del giorno/ora del ricovero

Su ciascun modello saranno condotti i seguenti test di ipotesi:

• L'effetto globale del giorno/ora di ricovero (test di omogeneità)
• Un confronto tra il fine settimana (sab 08:00-lun 07:59) e il giorno della settimana (lun 08:00-sab 07:59)
• Un confronto tra la notte (18:00-07:59) e il giorno (08:00-17:59)
• Un confronto tra il giorno del fine settimana (sab-dom 08:00-17:59) e il giorno della settimana (lun-ven 08:00-17:59)
• Un confronto tra la notte del fine settimana (sab-dom 18:00-07:59 il giorno successivo) e la notte nei giorni feriali (lun-ven 18:00-07:59 il giorno successivo)

La mortalità prevista marginale post-stima mantenendo tutte le altre covariate ai valori osservati nel set di dati (e zero effetto casuale) sarà riportata per giorno/ora di ricovero (14 categorie)