Bewertung des Zusammenhangs zwischen Tag und Uhrzeit der Aufnahme in die Intensivpflege und dem Ergebnis im Akutkrankenhaus

1. Zielsetzung

   Durchführung einer Analyse der Datenbank des Case-Mix-Programms zur Bewertung des Zusammenhangs zwischen Tag und Uhrzeit der Einweisung in die Intensivpflege und akutem Krankenhausergebnis bei ungeplanten Einweisungen in Intensivstationen für Erwachsene und allgemeine Intensivpflege des National Health Service in England, Wales und Nordirland.

2. Belichtung

   Die primäre Expositionsvariable ist der Tag und die Uhrzeit der Aufnahme auf die Intensivstation, wobei die Woche in 14 Zeiträume unterteilt wird: Montag 08:00–17:59; Montag 18:00-Dienstag 07:59; Dienstag 08:00-17:59 usw.

   Übersichtstabellen werden in die folgenden Kategorien unterteilt:

   • Wochentags tagsüber: Montag-Freitag 08:00-17:59
   • Am Wochenende tagsüber: Samstag-Sonntag 08:00-17:59 Uhr
   • Werktagsnacht: Montag-Freitag 18:00-07:59 Uhr am nächsten Tag
   • Wochenendnacht: Samstag-Sonntag 18:00-07:59 Uhr am nächsten Tag

3. Ergebnis

   Der primäre Endpunkt wird die akute Krankenhaussterblichkeit sein, definiert als Tod vor der endgültigen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus.

4. Wichtige Störfaktoren

   Die wichtigsten potenziellen Störfaktoren, die in der Analyse berücksichtigt werden müssen, sind:

   • Alter
   • Schwere Erkrankungen in der Krankengeschichte
   • Vorherige Abhängigkeit
   • Anzahl der Tage von der Krankenhauseinweisung bis zur Aufnahme auf der Intensivstation
   • Standort vor der Zulassung
   • Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) innerhalb von 24 Stunden vor der Aufnahme in die Intensivstation
   • Hauptgrund für die Aufnahme in die Intensivpflege
   • Akuter Schweregrad der Erkrankung – Physiologie-Score des Intensive Care National Audit & Research Center (ICNARC).

   Das Alter wird als das Alter in ganzen Jahren zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation definiert und als linearer Term in das Modell einbezogen.

   Schwere Erkrankungen in der Krankengeschichte werden gemäß der APACHE II-Methodik (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) definiert und müssen in den sechs Monaten vor der Aufnahme auf die Intensivstation offensichtlich und dokumentiert gewesen sein. Die Bedingungen werden in sieben binäre Kovariaten kategorisiert:

   • Schwere Herz-Kreislauf-Erkrankung – Müdigkeit, Claudicatio, Dyspnoe oder Angina pectoris in Ruhe (Funktionsklasse IV der New York Heart Association)
   • Schwere Atemwegserkrankung – Kurzatmigkeit bei leichter Aktivität aufgrund einer Lungenerkrankung oder häuslicher Beatmung
   • Nierenversagen im Endstadium – Notwendigkeit einer chronischen Nierenersatztherapie bei irreversibler Nierenerkrankung
   • Schwere Lebererkrankung – durch Biopsie nachgewiesene Zirrhose, portale Hypertonie oder hepatische Enzephalopathie
   • Hämatologische Malignität – akute oder chronische myeloische/lymphozytäre Leukämie, multiples Myelom oder Lymphom
   • Metastasierende Erkrankung – Fernmetastasen, dokumentiert durch Operation, Bildgebung oder Biopsie
   • Immunschwäche – Strahlentherapie, Chemotherapie, tägliche hochdosierte Steroide, HIV/AIDS oder angeborener immunhumoraler oder zellulärer Immunschwächezustand

   Die frühere Abhängigkeit wird anhand der Fähigkeit beurteilt, übliche Alltagsaktivitäten auszuführen (z. B. Baden, Anziehen, zur Toilette gehen, sich ins Bett/aus dem Bett/Stuhl bewegen, Kontinenz und Essen) während der zwei Wochen vor der Einlieferung ins Akutkrankenhaus und vor dem Ausbruch der akuten Erkrankung, kategorisiert als:

   • Kann bei alltäglichen Aktivitäten ohne Hilfe leben
   • Etwas (kleinere/größere) Unterstützung bei täglichen Aktivitäten
   • Vollständige Unterstützung bei allen täglichen Aktivitäten

   Die Anzahl der Tage von der akuten Krankenhauseinweisung bis zur Aufnahme auf der Intensivstation wird als 0 Tage kategorisiert (d. h. (Einweisung in die Intensivstation am selben Kalendertag wie die Einweisung ins Krankenhaus), 1 Tag, 2 Tage, 3-7 Tage oder 8 oder mehr Tage.

   Der Standort vor der Aufnahme auf die Intensivstation wird wie folgt kategorisiert:

   • Notaufnahme/nicht im Krankenhaus
   • Theater (Notfall/dringende Operation)
   • Station, Geburtshilfebereich oder Intermediate-Care-Bereich Patienten, die aus einem Übergangsbereich (z. B. Bildgebung, Fachgebiet Behandlung, Genesung) werden entsprechend ihrem bisherigen Aufenthaltsort einer Kategorie zugeordnet.

   CPR innerhalb von 24 Stunden vor der Aufnahme in die Intensivpflege wird als Erhalt einer internen oder externen Herzmassage (mit oder ohne Defibrillation) definiert und als entweder im Krankenhaus (durchgeführt durch ein Reanimationsteam im Krankenhaus oder gleichwertig) oder außerhalb des Krankenhauses kategorisiert -Krankenhaus oder keine HLW.

   Der Hauptgrund für die Aufnahme auf die Intensivstation wird mithilfe der ICNARC-Kodierungsmethode erfasst, einer hierarchischen Kodierungsmethode, die speziell für die Erfassung von Gründen für die Aufnahme auf die Intensivstation entwickelt wurde. Für beschreibende Tabellen wird der Hauptgrund für die Aufnahme nach dem Körpersystem (respiratorische, kardiovaskuläre, gastrointestinale, neurologische, urogenitale, endokrine oder muskuloskelettale/dermatologische) Kategorisierung kategorisiert. Zur Modellierung wird der Hauptgrund für die Aufnahme nach Körpersystem und pathologischem/physiologischem Prozess kategorisiert (z. B. Atemwegsinfektion), wobei die Kategorien auf Körpersystemebene zusammen weniger als 100 Einweisungen umfassen.

   Die akute Schwere der Erkrankung wird anhand des ICNARC Physiology Score beurteilt, der auf den höchsten/niedrigsten Werten von 12 physiologischen Parametern während der ersten 24 Stunden nach der Aufnahme auf die Intensivstation basiert. Der APACHE-II-Score wird ebenfalls als Deskriptor für die Schwere der Erkrankung angegeben, jedoch aufgrund der Kollinearität mit dem Alter, der Krankengeschichte und der Physiologie nicht in die Modellierung einbezogen.

   Verspätete Aufnahme auf die Intensivstation (definiert als eine Verzögerung von mindestens einer Stunde zwischen der dokumentierten Entscheidung, einen Patienten auf die Intensivstation aufzunehmen, und der tatsächlichen Aufnahme, und weiter unterkategorisiert als Verzögerung von mehr als 4 Stunden gegenüber bis zu 4 Stunden) werden als potenzieller Mediator für die Auswirkung von Tag/Uhrzeit der Aufnahme auf das Ergebnis untersucht.

5. Umgang mit fehlenden Daten

   Frühere Analysen dieser hochwertigen klinischen Datenbank gehen davon aus, dass der Anteil fehlender Daten sehr gering ist. Patienten, denen der primäre Endpunkt oder wichtige Störfaktoren (Alter, Ort vor der Aufnahme, primärer Aufnahmegrund) fehlen, werden daher von der Analyse ausgeschlossen. Bei Patienten, denen andere binäre/kategoriale Störfaktoren/Mediatoren fehlen, wird davon ausgegangen, dass sie der niedrigsten Risikokategorie angehören (d. h. keine schwerwiegenden Erkrankungen in der Vorgeschichte, keine Unterstützung bei alltäglichen Aktivitäten, keine HLW, keine Verzögerung). Nach Standardansätzen werden fehlende physiologische Parameter als normal angenommen und im ICNARC Physiology Score mit null Punkten bewertet (mit Ausnahme von Patienten, denen jegliche Physiologie fehlt, die ausgeschlossen werden).

6. Analyse

Flussdiagramm der Studieneinbindung

Anzahl der Eintritte nach Tag/Zeit des Eintritts (1-Stunden-Kategorien)

Anzahl der Zulassungen nach Tag/Uhrzeit der Zulassung (14 Kategorien werden in der Analyse verwendet)

Merkmale der eingeschlossenen Patienten nach großen Kategorien von Aufnahmetagen/-zeiten:

• Altersdurchschnitt (SD)
• Geschlecht n (%)
• Schwere Erkrankungen in der Vorgeschichte (Herz-Kreislauf-, Atemwegs-, Nieren-, Leber-, hämatologische Malignität, metastasierende Erkrankung, Immunsuppression) n (%)
• Vorherige Abhängigkeit (keine/einige/vollständige Unterstützung bei alltäglichen Aktivitäten) n (%)
• Anzahl der Tage von der Krankenhauseinweisung bis zur Aufnahme auf der Intensivstation (0, 1, 2, 3–7, >7) n (%)
• Standort vor der Aufnahme in die Intensivpflege (Notaufnahme/nicht im Krankenhaus, Theater, Station/Intermediate Care) n (%)
• Verspätete Aufnahme in die Intensivpflege (keine Verzögerung, bis zu 4 Stunden, >4 Stunden) n (%)
• Dauer der Verspätung (Stunden) Median (IQR)
• CPR innerhalb von 24 Stunden vor der Aufnahme in die Intensivpflege (nein, im Krankenhaus, außerhalb des Krankenhauses) n (%)
• Hauptgrund für die Aufnahme in die Intensivpflege (Körpersystem) n (%)
• ICNARC Physiology Score Mittelwert (SD)
• Mittelwert des APACHE II-Scores (SD)
• Ergebnis auf der Intensivstation n (%)
• Verweildauer auf der Intensivstation, stratifiziert nach Ergebnismedian (IQR)
• Akutes Krankenhausergebnis n (%)
• Dauer des akuten Krankenhausaufenthalts, stratifiziert nach Ergebnismedian (IQR)

Logistische Regressionsmodellierung, angegeben als Quotenverhältnisse mit 95 %-Konfidenzintervallen. Drei mehrstufige logistische Regressionsmodelle werden an das Ergebnis der akuten Krankenhaussterblichkeit angepasst (jeweils einschließlich eines zufälligen Effekts der Intensivstation):

1. Unangepasstes Modell mit einer einzigen Kovariate von Tag/Uhrzeit der Aufnahme (8-Stunden-Kategorien)

2. Bereinigt um die folgenden zusätzlichen Kovariaten:

   • Alter (linear)
   • Schwere Erkrankungen in der Vorgeschichte (binär)
   • Vorherige Abhängigkeit (kategorisch)
   • Anzahl der Tage von der Krankenhauseinweisung bis zur Aufnahme auf der Intensivstation (kategorisch)
   • Standort vor der Zulassung (kategorisch)
   • HLW vor Aufnahme (kategorisch)
   • Hauptgrund für die Aufnahme (Kategorie: Körpersystem und pathologischer/physiologischer Prozess)
   • ICNARC Physiology Score (linear)
3. Einschließlich einer zusätzlichen Kovariate der verspäteten Aufnahme (keine Verzögerung, bis zu 4 Stunden Verzögerung, >4 Stunden Verzögerung), um die Mediation der Auswirkung von Tag/Uhrzeit der Aufnahme zu bewerten

Für jedes Modell werden die folgenden Hypothesentests durchgeführt:

• Der globale Effekt von Tag/Uhrzeit der Aufnahme (Homogenitätstest)
• Ein Vergleich des Wochenendes (Sa 08:00 – Mo 07:59) mit dem Wochentag (Mo 08:00 – Sa 07:59)
• Ein Vergleich der Nacht (18:00–07:59) mit der Tageszeit (08:00–17:59)
• Ein Vergleich der Tageszeit am Wochenende (Sa-So 08:00-17:59) mit der Tageszeit an Wochentagen (Mo-Fr 08:00-17:59)
• Ein Vergleich der Wochenendnacht (Sa-So 18:00-07:59 Uhr am nächsten Tag) mit der Wochentagsnacht (Mo-Fr 18:00-07:59 Uhr am nächsten Tag)

Die nach der Schätzung vorhergesagte marginale Mortalität, bei der alle anderen Kovariaten die im Datensatz beobachteten Werte (und keinen Zufallseffekt) beibehalten, wird nach Tag/Uhrzeit der Aufnahme gemeldet (14 Kategorien).