Laminární proudění vzduchu u těžkého astmatu pro snížení exacerbací – sledování po 48 měsících. (LASER-48)

Astma postihuje více než 5,4 milionu lidí ve Spojeném království, přičemž téměř 500 000 má závažné příznaky a časté exacerbace, které nejsou adekvátně kontrolovány dostupnými způsoby léčby. Zátěž NHS těžkým astmatem je obrovská a představuje 80 % celkových nákladů na astma. V roce 2009 zemřelo na astma 1131, přičemž největšímu riziku čelí ti, jejichž astma zůstává špatně kontrolováno. Pacienti s těžkým astmatem nesou největší břemeno morbidity astmatu a zažívají častější a závažnější exacerbace, které snižují kvalitu jejich života, zhoršují jejich schopnost pracovat a znamenají pro ně i jejich rodiny obrovskou zátěž úzkostí. Zvyšuje se také riziko výrazné deprese. 1 z 5 astmatiků ve Spojeném království uvádí vážné obavy, že ho příští astmatický záchvat zabije. Jak je zdůrazněno ve zprávě Asthma UK z roku 2010 „Bojujeme o dech“, tito pacienti také čelí diskriminaci ze strany zaměstnavatelů, zdravotnických pracovníků a společnosti jako celku v důsledku svého astmatu.

Současná léčba zahrnující perorální kortikosteroidy, imunosupresiva „šetřící steroidy“ a terapie monoklonálními protilátkami mají často omezenou účinnost a mají potenciálně závažné vedlejší účinky (steroidy, imunosupresiva) nebo jsou neúměrně drahé (monoklonální protilátky). Nežádoucí účinky dlouhodobých perorálních steroidů zahrnují supresi nadledvin, sníženou minerální hustotu kostí, diabetes a zvýšenou kardiovaskulární mortalitu. Bylo prokázáno, že léčba anti-IgE Omalizumab® snižuje exacerbace až o 50 % a zlepšuje kvalitu života u těžkého alergického astmatu, ale stojí až 26 640 GBP ročně, což je podstatně více než současné roční náklady na pronájem zařízení TLA. (2 088 GBP).

Pacienti s nedostatečně kontrolovaným těžkým alergickým astmatem mají významnou neuspokojenou klinickou potřebu a specifický požadavek na nákladově efektivní terapie, které snižují systémovou expozici steroidům snížením frekvence těžkých exacerbací.

Strategie výsledků ve zdravotnictví pro COPD a astma (2011) uznala obrovskou zátěž, kterou špatně kontrolované astma představuje pro životy lidí a NHS, a vyjádřilo politický závazek zlepšit kontrolu astmatu a snížit potřebu akutní zdravotní péče související s astmatem a počet úmrtí. Národní směrnice pro astma z roku 2013 British Thoracic Society (BTS) a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) a konzultace WHO o těžkém astmatu z roku 2010 zdůraznily naléhavou potřebu výzkumu těžkého astmatu a uznaly omezení dostupné léčby těžkého astmatu a nedostatek klinické studie, na nichž se zakládají doporučení pro management. Asthma UK ve své výzkumné strategii pro rok 2012 zdůraznilo, že nové terapie schopné zmírnit symptomy a zabránit exacerbacím zlepší klinické výsledky a pohodu pacientů a sníží náklady na léčbu těžkého astmatu v rámci NHS.

Více než 70 % pacientů s těžkým astmatem je senzibilizovaných na běžné aeroalergeny a/nebo plísně a úroveň expozice alergenu určuje symptomy; ti, kteří jsou vystaveni vysokým hladinám alergenu, jsou vystaveni zvýšenému riziku exacerbací a hospitalizací. Je také známo, že domácí expozice alergenům působí synergicky s viry u senzibilizovaných pacientů, což zvyšuje riziko a závažnost exacerbací. Vyhýbání se alergenu bylo široce uznáváno jako logický způsob léčby těchto pacientů. V kontrolovaných podmínkách dlouhodobé vyhýbání se alergenu u senzibilizovaných astmatiků snižuje zánět dýchacích cest s následným symptomatickým zlepšením, dále podpořeným studiemi ve vysokých nadmořských výškách v čistém vzduchu. Bohužel se ukázalo, že účinné metody redukce alergenů jsou nepolapitelné, přičemž současná opatření nedokážou snížit zátěž alergenem dostatečně, aby přinesla konzistentní klinické zlepšení, a tak zůstala značná mezera v potenciálních strategiích pro snížení závažnosti astmatu prostřednictvím redukce alergenů.

V noci jsou částice přenášené vzduchem unášeny trvalým konvekčním proudem vytvořeným teplým tělem, který transportuje alergeny z oblasti lůžka do oblasti dýchání. Studie důkazu koncepce ukázaly, že zařízení TLA snižuje celkový počet částic ve vzduchu >0,5 μm v dýchací zóně 3000krát (p<0,001), expozice kočičím alergenům 7krát (p=0,043) a významně snižuje nárůst částic generovaných při otáčení v posteli pro všechny velikosti částic. Ve srovnání s nejlepšími tradičními čističi vzduchu ve své třídě je TLA schopna snížit vystavení potenciálním alergenům o dalších 99 %30. Předpokládáme, že toto vysoce významné snížení noční expozice, zaměřené na dýchací zónu, vysvětluje, proč může TLA uspět v oblasti, kde tolik jiných opatření, včetně vzduchových filtrů, selhalo.

Zařízení TLA ve srovnání s placebem prokázalo účinnost na kvalitu života související s astmatem a bronchiální zánět (měřeno vydechovaným oxidem dusnatým) v celoevropské multicentrické studii fáze III (n=282, věkové rozmezí 7-70 let). Největší přínos byl pozorován u pacientů s těžším astmatem vyžadujících léčbu vyšší intenzity (GINA kroky 4–5) au pacientů se špatně kontrolovaným astmatem (Astma Control Test <18). GINA Kroky 4-5 jsou v souladu s BTS/SIGN doporučenou léčbou Kroky 4-5 (dávka inhalačního kortikosteroidu ≥1000 µg/den ekvivalent beklometazonu (BDP) plus další kontrolní medikace, jako je dlouhodobě působící ß2-agonista, antagonista leukotrienového receptoru nebo trvalá uvolnit theofylin). Post-hoc analýza sice nebyla schopna zjistit účinek na exacerbace, ale u závažnějších pacientů léčených TLA ve srovnání s placebem ukázala sníženou míru exacerbací s trendem k významnosti (průměr 0,23 TLA; 0,57 placebo p=0,07). Analýza nákladové efektivity založená na výsledcích této studie také nezjistila žádné významné rozdíly v návštěvách ED, dnech hospitalizace, užívání léků, a tedy celkových nákladech mezi dvěma studijními skupinami. Tento nedostatek významných zjištění pravděpodobně odrážel skutečnost, že studie nebyla zaměřena na zjištění rozdílů v exacerbacích, což je prediktor zvýšeného využívání zdrojů a nákladů na zdravotní péči o astma. Navzdory tomu, že nedošlo k výraznému snížení využití zdrojů zdravotní péče a souvisejících nákladů, následné ekonomické modelování ukázalo, že TLA by byla ve Švédsku nákladově efektivní při současné ceně měsíčního pronájmu (2 000 SEK, ≈ 167 GBP), a to především díky zvýšení kvality život.

Aby bylo možné odpovědět na tuto důležitou výzkumnou otázku u těžkého alergického astmatu, The LASER Trial, multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, paralelní skupinová studie v současné době hodnotí, zda je noční použití léčebného zařízení TLA Airsonett® schopné snížit frekvenci těžkých exacerbací astmatu u pacientů se špatně kontrolovaným těžkým alergickým astmatem. LASER Trial získal finanční prostředky z programu hodnocení zdravotních technologií Národního institutu pro výzkum zdraví.

V LASER Trial absolvují účastníci 12měsíční léčbu. Polovina účastníků obdrží aktivní zařízení TLA a polovina obdrží zařízení, které bylo deaktivováno ("placebo" zařízení.) Ani pacienti, ani výzkumníci nebudou vědět, jaké zařízení jednotlivý účastník obdržel. Všichni účastníci, kteří absolvují alespoň 6měsíční sledování v rámci studie LASER, budou mít nárok na léčbu aktivním zařízením TLA po dobu 4 let bez ohledu na to, zda během studie obdrželi aktivní zařízení nebo placebo.

LASER-48 je následná studie z The LASER Trial, kde vyšetřovatelé požádají účastníky, aby nadále hlásili své astmatické záchvaty a symptomy během 4letého (48měsíčního) období sledování pomocí dotazníků, aby sledovali, zda léčebné zařízení má dopad na jejich příznaky astmatu a kvalitu života.

Aby se snížilo zatížení účastníků studie, nebudou muset navštěvovat nemocniční kliniku kvůli následným schůzkám, ale budou kontaktováni každých 6 měsíců, aby shromáždili informace o jejich příznacích astmatu, jejich lécích na astma a o tom, zda byly vyžadovány. navštívit svého praktického lékaře nebo nemocnici kvůli astmatu.

Účastníci budou mít možnost ze studie kdykoli odstoupit bez udání důvodu.

Na konci studie poté, co poslední účastník dokončí 48měsíční sledování, budou data analyzována, aby bylo možné určit, zda je dlouhodobější léčba přístrojem TLA (Airsonett) schopna snížit frekvenci astmatických záchvatů, zlepšit astma, zlepšují kvalitu života související s astmatem a zůstávají nákladově efektivní a přijatelnou léčbou pro pacienty s těžkým alergickým astmatem.