Fluxo Laminar na Asma Grave para Redução da Exacerbação - Acompanhamento de 48 Meses. (LASER-48)

A asma afeta mais de 5,4 milhões de pessoas no Reino Unido, com quase 500.000 apresentando sintomas graves e exacerbações frequentes que são inadequadamente controladas com os tratamentos disponíveis. O ônus da asma grave para o NHS é enorme, representando 80% do custo total da asma. Em 2009 houve 1.131 mortes devido à asma, com aqueles cuja asma permanece mal controlada enfrentando o maior risco. Os pacientes com asma grave carregam a maior carga de morbidade da asma e experimentam exacerbações mais frequentes e graves que reduzem sua qualidade de vida, prejudicam sua capacidade de trabalho e colocam uma enorme carga de ansiedade sobre eles e suas famílias. Há também um risco aumentado de depressão significativa. 1 em cada 5 asmáticos no Reino Unido relata sérias preocupações de que seu próximo ataque de asma os matará. Conforme destacado no relatório de 2010 da Asthma UK, 'Fighting for Breath', esses pacientes também enfrentam discriminação de empregadores, profissionais de saúde e da sociedade como um todo como resultado de sua asma.

Os tratamentos atuais, incluindo corticosteróides orais, imunossupressores 'poupadores de esteróides' e terapias com anticorpos monoclonais são frequentemente de eficácia limitada e têm efeitos colaterais potencialmente graves (esteróides, agentes imunossupressores) ou são proibitivamente caros (anticorpos monoclonais). Os efeitos adversos dos esteróides orais a longo prazo incluem supressão adrenal, diminuição da densidade mineral óssea, diabetes e aumento da mortalidade cardiovascular. O tratamento anti-IgE Omalizumab® demonstrou reduzir as exacerbações em até 50% e melhorar a qualidade de vida na asma alérgica grave, mas custa até £ 26.640 por ano, o que é substancialmente mais do que o custo anual atual de aluguel de um dispositivo TLA (£ 2.088).

Pacientes com asma alérgica grave e mal controlada ficam com uma necessidade clínica significativa não atendida e um requisito específico para terapias econômicas que reduzem a exposição sistêmica a esteróides, reduzindo a frequência de exacerbações graves.

O Department of Health Outcomes Strategy for COPD and Asthma (2011) reconheceu o enorme fardo que a asma mal controlada representa para a vida das pessoas e para o NHS, e definiu o compromisso político de melhorar o controle da asma e reduzir as necessidades de saúde de emergência e mortes relacionadas à asma. As diretrizes nacionais de asma da British Thoracic Society (BTS) e da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e a consulta da OMS de 2010 sobre asma grave destacaram uma necessidade urgente de pesquisa em asma grave, reconhecendo as limitações dos tratamentos disponíveis para asma grave e a escassez de ensaios clínicos sobre os quais basear as recomendações de manejo. A Asthma UK enfatizou em sua estratégia de pesquisa para o documento de 2012 que novas terapias capazes de reduzir os sintomas e prevenir exacerbações melhorarão os resultados clínicos e o bem-estar do paciente e reduzirão o custo do tratamento da asma grave no NHS.

Mais de 70% dos pacientes asmáticos graves são sensibilizados a aeroalérgenos comuns e/ou bolores e o nível de exposição ao alérgeno determina os sintomas; aqueles expostos a altos níveis de alérgenos correm maior risco de exacerbações e internações hospitalares. A exposição doméstica a alérgenos também é conhecida por atuar sinergicamente com vírus em pacientes sensibilizados para aumentar o risco e a gravidade das exacerbações. A prevenção de alérgenos tem sido amplamente reconhecida como uma forma lógica de tratar esses pacientes. Em condições controladas, evitar alérgenos a longo prazo em asmáticos sensibilizados reduz a inflamação das vias aéreas com consequente melhora sintomática, apoiada ainda por estudos de ar puro em altitudes elevadas. Infelizmente, métodos eficazes de redução de alérgenos têm se mostrado indescritíveis, com as medidas atuais incapazes de reduzir a carga de alérgenos o suficiente para produzir uma melhora clínica consistente, deixando assim uma lacuna significativa nas estratégias potenciais para reduzir a gravidade da asma por meio da redução de alérgenos.

À noite, as partículas transportadas pelo ar são transportadas por uma corrente de convecção persistente estabelecida pelo corpo quente, transportando alérgenos da área da cama para a zona respiratória. Estudos de prova de conceito mostraram que o dispositivo TLA reduz o número total de partículas transportadas pelo ar >0,5μm na zona de respiração em 3.000 vezes (p<0,001), a exposição a alérgenos de gato em 7 vezes (p=0,043) e reduz significativamente o aumento de partículas geradas ao virar no leito para todos os tamanhos de partícula. Quando comparado com os melhores purificadores de ar tradicionais da categoria, o TLA é capaz de reduzir a exposição a alérgenos potenciais em mais 99%30. Postulamos que essa redução altamente significativa na exposição noturna, direcionada à zona de respiração, explica por que o TLA pode ter sucesso em uma área onde tantas outras medidas, incluindo filtros de ar, falharam.

O dispositivo TLA, quando comparado ao placebo, tem eficácia comprovada na qualidade de vida relacionada à asma e inflamação brônquica (medida por óxido nítrico exalado) em um estudo pan-europeu multicêntrico de Fase III, (n=282, faixa etária 7-70 anos). O maior benefício foi observado nos pacientes com asma mais grave que requerem tratamento de maior intensidade (GINA Steps 4-5) e em pacientes com asma mal controlada (Asthma Control Test <18). Os Passos 4-5 da GINA são consistentes com os Passos 4-5 do tratamento da Diretriz BTS/SIGN (dose de corticosteroide inalatório ≥1000µg/dia equivalente a beclometasona (BDP) mais uma medicação controladora adicional, como um ß2-agonista de longa duração, antagonista do receptor de leucotrieno ou um liberar teofilina). Embora não tenha poder para determinar um efeito nas exacerbações, uma análise post-hoc mostrou uma taxa de exacerbação diminuída em pacientes mais graves tratados com TLA quando comparados com placebo com tendência à significância (média de 0,23 TLA; 0,57 placebo p=0,07). Uma análise de custo-efetividade com base nos resultados deste estudo também não encontrou diferenças significativas em visitas ao pronto-socorro, dias de internação, uso de medicamentos e, portanto, custos gerais entre os dois grupos de estudo. Essa falta de achados significativos provavelmente refletiu o fato de que o estudo não tinha poder para detectar diferenças nas exacerbações, um preditor de aumento no uso e custos de recursos de saúde para asma. Apesar da falta de uma redução significativa no uso de recursos de saúde e custos associados, a modelagem econômica subsequente mostrou que o TLA seria rentável na Suécia com o atual preço de aluguel mensal (SEK 2.000, ≈ £ 167), principalmente devido a aumentos na qualidade de vida.

A fim de abordar esta importante questão de pesquisa em asma alérgica grave, o The LASER Trial, um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, grupo paralelo está avaliando se o uso noturno do dispositivo de tratamento TLA Airsonett® é capaz de reduzir a frequência de exacerbações graves de asma em pacientes com asma alérgica grave mal controlada. O LASER Trial recebeu financiamento do National Institute for Health Research Health Technology Assessment Program.

No LASER Trial, os participantes recebem 12 meses de tratamento. Metade dos participantes recebe um dispositivo TLA ativo e metade recebe um dispositivo que foi desativado (um dispositivo 'placebo'). Nem os pacientes nem os pesquisadores saberão qual dispositivo um participante individual recebeu. Todos os participantes que completarem pelo menos 6 meses de acompanhamento no estudo LASER serão elegíveis para tratamento com um dispositivo TLA ativo por 4 anos, independentemente de terem recebido um dispositivo ativo ou placebo durante o estudo.

O LASER-48 é o estudo seguinte do The LASER Trial, no qual os investigadores pedirão aos participantes que continuem a relatar seus ataques e sintomas de asma durante um período de acompanhamento de 4 anos (48 meses) por meio de questionários para monitorar se o dispositivo de tratamento tem impacto nos sintomas de asma e na qualidade de vida.

Para reduzir a carga sobre os participantes do estudo, eles não serão obrigados a visitar uma clínica hospitalar para consultas de acompanhamento, mas serão contatados semestralmente para coletar informações sobre seus sintomas de asma, seus medicamentos para asma e se foram necessários para visitar seu médico de família ou hospital por causa de sua asma.

Os participantes serão livres para desistir do estudo a qualquer momento, sem dar um motivo para isso.

No final do estudo, após o último participante ter completado seus 48 meses de acompanhamento, os dados serão analisados ​​para ajudar a determinar se o tratamento de longo prazo com o dispositivo TLA (Airsonett) é capaz de reduzir a frequência de ataques de asma, melhorar sintomas de asma, melhora a qualidade de vida relacionada à asma e continua sendo um tratamento aceitável e com boa relação custo-benefício para pacientes com asma alérgica grave.